高价创新药进医保 谁说了算？怎么算？

·肝癌5年生存率低于20%，肝癌的源头之一丙肝，治愈率达98%。

·但全新丙肝药价格昂贵，进医保，增加高额支出；不进，患者吃不起，结果可想而知。

有时候，进步带来两难。

中国约有2500万左右丙肝病毒（HCV）携带者，并以每年35万的数字在增长。这是歌礼制药在其招股说明书中公布的数字。

HCV感染后20年内，有5-15%将转为肝硬化，肝硬化患者中每年约有2-4%的患者转为肝癌。如果都取中间数，也就是说每年将因此新增7.5万左右的肝癌患者。

他们中的大多数，可能会在癌症病发后半年内去世，肝癌五年生存率低于20%，甚至是接近10%。歌手臧天朔、演员傅彪、诗人汪国真等等都是因肝癌去世。

但如果溯源，丙肝已是可治愈的疾病。2011年最新的全口服直接抗病毒药物（DAA）方案在美国上市，丙肝治疗开启一个新时代。以2018年5月在中国获批上市的“丙通沙”为例，治愈率达98%。一种预测认为，到2036年，丙肝将在美国成为罕见病。

然而，“神药”的缺点就是贵。丙通沙需服药12周，费用69000元，由于没有纳入医保，高昂的价格令众多丙肝患者望而却步。

于是两难出现了。

如果纳入医保，将增加一笔高额的支出。但能够治愈大量丙肝患者，从而减少肝癌患者数量。

如果不纳入，大量丙肝患者因经济条件的限制选择不治疗，一旦由慢性丙肝进展肝硬化甚至肝癌，治疗成本将大幅提高，从而大大加重社会疾病负担，产生更多因病致贫的家庭。

这几乎是所有高疗效创新药共通的问题。

根据2019年国家医保药品目录调整的时间节点，医保谈判准入目录即将公布。

制药公司研发新药投入巨大，希望通过药物高定价收回成本；患者希望能及时得到治疗，提高生活质量；医保希望能在照顾公平性的情况下，维持基金的正常运转。面对各方不同的诉求，纳入医保的决策可谓牵一发而动全身。

如何兼顾各方利益，提供“循证医学”论据，为创新药该不该纳入医保的最终决策提供支撑呢？

不久前在上海举办的2019年卫生技术评估与决策支持论坛上，与会专家们讨论的卫生技术评估（HTA）正是希望解决这一问题。实际上，2018年10月，17种抗癌药成功纳入医保目录的过程中，HTA已经发挥了作用。

卫生技术评估如何支撑医保决策

医学技术的发展是现代人们预期寿命延长与生活质量提升的重要原因，但同样也是现代医疗费用上涨的主要推手。有学者估计由医学技术发展引起的医疗费用上涨占整个医疗费用上涨的30%-50%。

所以，优先推进卫生技术评估的国家，通常都是医疗卫生支出占国内生产总值（GDP）比重较高的国家，如：美国、英国和澳大利亚。他们希望能够用最有限的资源，获取效果的最大化。

中山大学医药经济研究所教授宣建伟，在上海市卫生和健康发展研究中心举办的2019年卫生技术评估与决策支持论坛上，分享了卫生技术评估四象限模型，能够一目了然地帮助我们了解HTA是如何能够支撑医保决策的。

模型中，纵轴为成本，越靠近上方越贵；横轴为效果/价值，越靠近右侧，治疗效果越好、价值越大。

成本高，效果差，即落在左上角区域（第二象限），那么肯定，医保是拒绝的；

成本低，效果好，即落在右下角区域（第四象限），那么是皆大欢喜；

成本低，效果差，即落在左下角区域（第三象限），属于争议区域。医保费用有限的情况下，以相对较低的成本，获得可接受效果的医疗服务，有时候也是不得已的。

最难以抉择的，也是目前学术界研究讨论最多的，是一项效果也好，但同时成本也高（第一象限）的技术或者药物，是否应该被纳入医保。大部分的创新产品，都是这种情况，同样都处于第一象限，又该选谁、放弃谁？

关键看患者生命的延长和质量的提高

继续深入分析。我们在第一象限中画出四个点A、B、C、D。

若B和C对比，肯定会选择C，因为取得同样的效果，C成本更低；

若A和C对比，选择A，因为花费同样的成本，A效果更好；

难题是如果C和D对比，D虽然贵，但效果更好，怎么取舍呢？

这时需要引入一个增量成本效果比（ICER）的概念，即每提高一个单位的效果所增加的成本，在图中用位于第一象限的斜线表示。

斜线右下方的点，同等效应下增加到成本要少于左上方。就本图而言，C与D相比，应该选择C。

然而，这个斜线怎么画又成为了问题。

按照目前国际使用范围最广的做法，是用QALY（质量调整生命年）作为ICER（增量成本效果比）的衡量指标，即采用了某种干预技术后，患者生命可以延长的时间及生命质量提高的程度。

世界卫生组织的衡量标准是，如果一项技术的ICER<1倍人均GDP，表示增加的成本完全值得；1倍人均GDP<ICER<3倍人均GDP：表示增加的成本可以接受；ICER>3倍人均GDP：增加的成本不值得。

需要注意的是，A、B、C、D四个点是动态变化的。若一项技术起始点位于D，但随着进入市场时间逐渐增加，或者医保谈判的介入，其价格逐渐减低，向A点移动，那么价值就会增大，被选择的可能性也就会增大。

如果觉得上面的讲述有些复杂，那么记住一点就可以：花同样的钱，如果患者可以延长5年高质量的生命，就比4年高质量生命或者5年低质量生命都要有价值。

△中山大学医药经济研究所教授宣建伟

界定效果的四大价值

用四象限模型分析医保决策，其选择过程一目了然，但是背后的机理并不像图画显示的那么简单。

纵轴好理解，就是价格。核心问题是横轴，如何界定效果和价值？

卫生技术评估是技术性能、安全性、有效性、成本、成本效果、伦理、法律和社会影响等进行系统评价的多学科活动。如此多的评价维度，在实际操作过程中是很难面面俱到的，但有些维度是重中之重，不可缺失。

1、临床价值。

卫生技术评估中的临床价值与药品准入中的评价不完全相同。

药品准入临床试验采用的是随机对照试验（RCT）的抽样临床人群，在这其中小孩、孕妇、老人和严重病患都被剔除。但医保包涵盖的人群可不能将他们剔除，在这种情况下，我们需要真实世界的研究。即在药物/药械审批上市后，针对真实使用人群追踪研究，再度论证其安全性、有效性与创新性。

2、经济价值。

即通常所说的药物经济学分析。

一些临床效果好的创新药进医保，会节省未来的医保开支。比如刚才所说的丙肝药，昂贵，但疗效显著，肝炎患者治一个少一个，患者治好了，最后药就没用了，这也是一种价值。短期治疗的高费用，可以换取长期的零费用、低费用。

但在做出医保决策时，还要进行预算分析，即新药进医保后，对医保基金池的冲击有多大，医保基金是否能够承受。

3、社会价值。

治疗疾病的还能产生较大的社会价值，比如遏制住的传染源，能够降低健康群体的患病风险，这也能减少医疗支出；治愈疾病，则患者可以重返工作岗位，能够弥补由疾病导致的社会生产力的损失。这些举措都具有极大的正外部性，也会纳入医保决策考量。

4、病人价值。

治疗疾病不仅带来社会效应，也能够提高患者的生存质量、减少患者的不良反应、改善患者预后。

卫生技术评估应用于医保决策的四环节

2015年到2017年，国务院多个文件中先后提出医保目录调整中，要充分运用药物经济学等评价手段。

直至2018年，新组建的国家医保局印发《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知(医保发〔2018〕17号)》，提出以企业递交的药品安全性、有效性和经济性证据为依据，坚持价值导向，科学、系统地评估药品价值，综合多维证据确定谈判价格。卫生技术评估真正走向了医保决策的落地实践。

一般而言，卫生技术评估应用于医保决策时要经历以下几个重要环节：

评价环节：药企/药械公司提交药品/药械价值临床评价和药物经济学评价材料。

评估环节：需要医保部门的HTA研究机构，或者第三方独立HTA研究机构（该机构主要的运营资金不能来源于药企）利用HTA的分析方法，独立完成该药品/药械的评估报告（相当于重做一遍），以验证药企/药械公司提交的HTA报告的真实性和准确性。

评审环节：组成包含多元化的委员会（卫生经济专家代表、患者、医保决策者，甚至药企代表）讨论评审报告。形成包括推荐、有条件推荐、不推荐这几个级别在内的结论。

医保决策环节：对于推荐、有条件推荐的药品/药械，开始价格谈判及招标采购。

虽然我国的HTA评审还使用的是上述过程的简化版本，但已在17种抗癌药纳入医保报销目录的过程中发挥重要作用。

论坛上，北京新阳光慈善基金会秘书长刘正琛就透露，在两种儿童白血病治疗药物培门冬酰胺酶、伊马替尼进入医保目录的过程中，新阳光慈善基金会就组织专家力量完成了针对这两种药品的卫生技术评估报告，并递交医保局。

据测算，每年大约有8000名新增患者需服用培门冬酰胺酶，纳入医保后每位患者治疗费用将节约30000元，每年节约总治疗费用2-3亿元。伊马替尼因适用群体较小，进入医保目录，每年也可为患者节省2000万元左右。

药企需做好充分准备应对评估

从上述的分析可以看出，医保决策是希望能够用最有限的资源，获取效果的最大化。这当中必然存在取舍，而有取舍就存在利益多方的博弈。为了保证博弈公平有效的展开，我们需要在评估（Assessment）和评审（Appraisal）这两个环节做更多的努力。

卫生技术评估可以采用多种评估方法，即使采用同样的评估方法，选取的临床人群、数据字段、运算模型的不同，可能也会得出不同的评价结果。药企自行提交的报告，可能会采用有利于自身的数据；而利益相关的医院和医生，可能也存在另一套看法。这时，独立于利益相关集团的第三方评审机构的参与就尤为重要，能保证卫生技术评估的独立性、公正性和社会公信力。

多方博弈的过程，除了要求论据的真实性和准确性之外，还需要多方的参与。卫生行政部门关心药品是否临床必需、安全有效；医保部门在乎药品价格及医疗费用对基金池的冲击；生产企业重视药品成本回收时间，利益诉求的不同使得由多方参与的评审环节（Appraisal）尤为重要。

随着“以患者为中心”理念的发展，有越来越多的卫生决策还引入患者参与。只有各利益相关方共同参与，信息公开，充分沟通，才能保证评估结果的实际意义。

与此同时，药企也要做好充分的准备，应对医保部门的卫生技术评估。若能降价，让自己的优秀产品从D点向A点移动，将在医保谈判中更具优势。与此同时，认真完善地形成药品的HTA报告也同样重要。

△上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银

作者后记

“2019年卫生技术评估与决策支持论坛”是第九期上海市医药卫生体制改革研究成果转化培训班的主题。

国家卫健委医管中心处长白飞、上海市卫健委副主任赵丹丹、上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林、国家卫健委卫生技术评估重点实验室（复旦大学）主任陈英耀、国家卫生发展研究中心支付制度与医学编码中心副主任于丽华、中山大学医药经济研究所教授宣建伟、上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银等，以及来自上海、北京、沈阳等地卫健研究领域的专家作为特邀讲师授课，超过120名来自行业行政机构、高校及科研院所、医疗卫生机构的相关专家学者参加。

撰稿：张丽敏