关于“医保部门加强多层次医疗保障统筹”的思考

医疗保障医保部门

新浪医药新闻

2020/12/10

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文 | 和贤

在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中，“多层次”一共出现两次：一是在指导思想，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系；二是在促进多层次医疗保障体系发展，强调三重保障功能，促进各类医疗保障统筹衔接，完善和规范重特大疾病和多元医疗需求保障水平。加快发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策；突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管；鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展；探索罕见病用药保障机制。

当前形势下，一方面，相互保险、普惠险、特药险等国内较新型的保险产品呈现集中、快速发展态势，合规合理性、可持续性备受考验；另一方面，重特大疾病、罕见病、慢性病治疗与健康管理在筹资、待遇、支付等保障环节上有许多难题待解。按照十九大报告“兜底线、织密网、建机制”的要求，站在建设有中国特色医疗保障制度体系的新起点上，我们对医保部门在多层次医疗保障体系建设、运行中积极发挥统筹作用，提出以下观点和意见。

社会医保制度承受社会压力，转化为改革动力

（一）从稳固全民参保，到提高保障水平

一方面，2020年全国基本医保参保人数达134345万人，基本医保参保率稳定在95%以上，农村贫困人口参保率稳定在99.9%以上，我国已基本实现全民参保。另一方面，基本医保统筹基金运行有平衡要求，与参保人待遇增加、社会福利增长预期之间的矛盾愈加显现。

从国际经验看：以美国为例，8%的美国人口没有医疗保险，明显缺乏公平性、效率性。在公共保障与私人保险衔接方面，德国模式下的国家倾向于增强型；国家卫生服务模式的国家倾向于复制型；荷兰、以色列等国家倾向于互补型保险，利用多层次把保障网络织全。

（二）从社会医保制度效能，到商保效益

一方面，通过基本医保、大病保险、医疗救助，2019年贫困人口门诊慢特病和住院三重制度综合保障后实际报销比例稳定在80%左右。另一方面，灵活就业人员参保、享受待遇存在发展过程中的短板；商业健康保险用户人群的权益保护能力及意识还存在诸多问题。

从国内发展看：完善医保筹资分担和调整机制，逐步建立基准费率制度，既是现实，也是趋势。随着综合医改、医保改革进入深水期，医保战略购买、支付改革多管齐下，务求管用高效。相比基本医保“待遇与缴费挂钩”的制度安排，商业健康保险更需要遵照此原则。

（三）从医疗保障不平衡不充分，到帮手

要解决我国医疗保障发展不平衡不充分的问题，还必经较长一段发展路程。在此紧迫期间、重大领域，仅靠社会医保制度尽最大能力，也恐怕独木难支。一些革新做法，如探索覆盖非标体的管理式医疗、建设拉动基层医疗服务的紧密型医共体，提高卫生服务总效率。

除此以外，如能促使卫生总费用筹资与多层次医疗保障体系紧密结合，使患者医疗费用负担向前端保费平移，也能提高卫生总费用的购买效率。针对大的疾病分类，分别探讨其他保障方案如何与社会医保制度衔接，既能解基金医保筹资之急，也促使医保局积极统筹。

一是罕见病。从“70万天价药”、罕见病的遗传发病特征，可以看到：第一，应承认并充分发挥慈善捐赠、药企赠药活动、医疗救助的管用性；第二，应认清基本医保、大病保险以及商业健康保险的保险性质暂时无法大规模覆盖遗传性疾病；第三，应在增加医疗救治可及性的同时，利用新医学技术、新健康理念做好预防，医疗服务与公共卫生做好衔接，罕见病是全社会的责任。

二是慢性病。从“城乡居民医保可报销‘两病’门诊费用”、“落实门诊两病门诊用药保障机制”、“职工医保个人账户改革”、“地方探索高血压、糖尿病用药带量采购”等举措，可以看到：第一，国家及地方药品集采在很短时间实现高血压、糖尿病治疗一线用药价格的明显降幅，使“两病”相关的按项目付费或其他医保支付方式的收付费水平都更加可控制、可承受、可持续。第二，以高血压、糖尿病作为突破口，纵向来看，还能进一步规范诊断规程和治疗路径，还能根据临床指征选择用药方案及方案调整，还能将更宽赛道、层次的治疗药品以集中谈判或集中招采方式纳入医保目录、公立医院用药目录。横向来看，还能对慢阻肺、高血脂、肝硬化、类风湿性关节炎合并关节的改变、慢性肾衰、心衰、贫血等疾病加大药价改革力度，强调按门诊慢特病种提高医疗保障，进一步控制个人自费或自付金额水平。第三，结合大健康的预防保健意识、互联网+医疗、家庭医生签约、商业健康保险“管理式医疗”等的共同作用做好慢性病管理，提高疾病诊断率、控制率和康复期管理。

三是精神心理疾病。世界卫生组织认为，精神卫生是一种健康状态，在这种状态下，每个人都能够认识到自身潜力，能够适应正常的生活压力，能够有成效地工作，并能够为其居住的社区做出贡献。目前针对心理咨询的收费问题，每个省份都有不同规定，有的省份可以报销一部分心理治疗费用，心理咨询费用往往较少纳入医保支付范围。2020年10月1日起，北京市将重性精神病门诊治疗纳入基本医保门诊特病报销。可以看到：精神心理疾病的医保共付或个人自费，首先要做好规范治疗和用药研究，其次由医保集采引导相关用药的价格竞争。

四是重特大疾病。从《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”、“提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”、“探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度”等内容看：第一，“重特大疾病医疗保险和救助制度”是以基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助为一股力量，以商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助为合股、衔接力量的大体系。具例说明，在健康扶贫、医保扶贫行动中，一些地方为有需要的贫困人口购买防贫险，相当于把经济贫困、因病致贫的特殊群体作为商保用户，向可承保的商保公司购买特定疾病、特殊家庭经济条件下的综合保险产品，间接探索“特殊群体、特定疾病医药费豁免”。第二，商业健康保险、医疗互助、慈善捐赠在相当长时期内将作为重特大疾病（特别是医保覆盖、保障力度不足的疾病）救治的重要筹资渠道，综合医改特别是医保改革下的药耗集采机制将帮助这些医保制度以外的多层次保障工具发现价格、创新产品、发挥合作。

五是传染病。从《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调“完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医”、“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”等内容，可以看到：第一，重大疫情事关国家公共安全，必然需要在医保总额预付和“先看病后付费”两个层面特事特办，体现“疫情就是命令”，必然需要在“平战结合”中建立分级医疗服务与公共卫生服务网络的高效、专业衔接，体现基层和专科的担当性。第二，吸取新冠肺炎疫情防控的经验教训，从新修订《传染病防治法》征求意见稿中相关疾病的疑似、隔离、确诊、全程治疗等环节看，都要保证部门分工衔接顺畅、信息传递准确、负责、高效。

多层次医疗保障体系的市场创新，需引导规范

（一）强大商保市场，必然需要强大监管

以美国经验来看，财险、寿险公司参与商业健康保险业务的程度很低，主要提供者是专业的商业健康保险公司。这可能与监管部门对商业健康保险的保费、理赔管理严格约束有关。

反观国内许多百万医疗险产品，以整体偏高的免赔金额、整体偏低的赔付率，以诸多投保人因素采取不承诺续保为典型印象，片面地利用了群众对社会保障、健康保险认识不清、不足。

商业健康保险天然逐利，一些缺少“厚道理念”的重疾险无异于博彩。在健康中国、多层次医疗保障体系中，这一关乎人民健康的“保险个性”不加以引导规范，添彩将演变祸害。

监管、规范措施，一般被理解为抑制市场作用。但从美国保险市场经验看，正因为有了强监管，市场才稳健、持续。健康保险市场需要完善立法，需要有统筹机制，需要新理念实践。

（二）相互保险与社会医保制度有相似点

以相互保险为例，从职工工会医疗互助活动到互联网医疗互助，意涵和实践越来越开阔。这给传统商业健康保险模式带来空前挑战，同时，给卫生总费用、社会医保筹资上了一课。

相互保险在新常态、新环境下发展，诚然是自下往上由个人参加，也可看做相互宝先做出产品，然后振臂一呼，以一个契机、契约开始，从上往下快速地发生链式反应，不同凡响。

那些成功的相互保险、慈善捐赠，与社会医保制度总有一些类似，比如社会公信力、管用性、效率等。假如被社会医保制度在这些方面予以直接支持或间接认可，就更能脱颖而出。

（三）医保局有机会为其他保障方案示范

相互保险产品中相当比例用户来自三四线城市，在增强保险可及性、保障水平方面做出成绩示范。但在自身基金运行、监管上仍存在产品内外的管理盲区，需要被一视同仁地约束。

在去年生效的《健康保险管理办法》中，对“健康管理”做出强调。但这仅相当于圈画出一个条框，具体怎样实施、评价、调整？健康保险市场在摸索，社会医保制度也应予以关注。

先编好听好事，再找好看结果。商业健康保险、慈善捐赠、相互保险都面临市场推广成本的负担，只要愿意坚持以最小成本提供最大保障，都是社会医保制度愿看到的、该扶持的。

（四）大数据、高效是所有保障方案诉求

以商业健康保险为例，其发展前景其实危机重重。

一是医疗互助的经营竞争。法国相互保险覆盖面大于商业保险，就是现成例子。国内互联网医疗互助已在经营层面竞争牛刀小试。

二是巨头的金融和科技竞争。平安集团有战略三级跳：综合金融、金融+科技、金融+生态。在金融+科技、金融+生态竞争时期，流量入口偏弱的竞争者很可能被颠覆、快速被替代。

三是难被信任的效率和形象。商业健康保险一路发展占尽天时、地利，即：有比没有好，效率不重要。商业保险有趋势进入分级分类评价时代，大数据比拼必不被强势竞争者放过。

在国内，社会医保制度尚未用足、用好各地方医疗、医保大数据，社会监督也难获取商业健康保险的必须公开数据，所有保障方案的购买效率、使用效益和赔付支出，应该充分透明。

假如走出去？无论在人均卫生总费用很低的印尼，还是因费用问题而不就医情形突出的波兰，健康保险走出去无法价格倾销，难获取政治信任和社会信任，必须拥有可持续的效率。

社会医保制度与其他保障方案之间有互动衔接

（一）普惠险，应务求成功、杜绝扯后腿

以普惠险为例，截止目前已在四五十个城市落地，有的由当地医保部门“站台”，有的由当地民政部门“站台”。最后，有些地方医保部门出来辟谣：医保部门未曾参与普惠险设计。

普惠险是健康保险市场或一些商保公司等在推动的事情，医保部门即便处于被动位置，也能看到机会：一些社会医保制度不能、不便去探索的事情，普惠险在危险或愚笨地试验。

第一，普惠险声称“保本微利”，但往往没有现成的医疗、医疗的大数据条件去做保险精算，那么，如何保本、如何微利？恐怕是拍脑袋出来的。普惠险不好管，但必要有人去管。

第二，普惠险事实上使用了“政府背书”。否则，不可能短短时间在当地包揽几十万、上百万的参保份数，隐约呈现“区域自然垄断”影子。有了这个由头，医保部门应该去监督。

第三，普惠险可能具有“战略价值”。虽然它与社会医保制度的衔接不免粗放、盲目，但确实完成了保险筹资，成功已做成小半。普惠险可能坐享综合医改的效率产出，可能躺赢。

第四，普惠险可以成为“战术队友”。比如为待遇享受者提供多层次保障下的共同支付；积极加入战略购买者阵营；为国家、社会率先发现新药、特药的市场竞争价格，将大有作为。

社会医保制度有必要要求并利用普惠险在两个方面出彩：一是适当增加卫生总费用社会筹资，比如居民基本医保的主要问题是筹资水平较低，以收定支，完全做好“保基本”还有缺口。二是积极探索完善支付的管用性，比如职工基本医保的一个问题是医保目录包含了许多“非基本”的内容，存在资金使用效率低下的问题。普惠险绝对不能够使问题更恶化。

普惠险是不是管用。一是要看普惠险产品的支付范围，不管是与基本医保制度的支付范围完全相同、部分重叠或完全相异，都对应着产品本身的设计理念，都可定性评估出产品努力保障的风险范围，都可能管用。二是要看普惠险产品的支付水平，不管产品有没有免赔额，都要看待遇享受者个例的受益是否合理，都要看产品覆盖人群、可参保人群是否合理。

普惠险是不是高效。一是要看普惠险产品的日常购买，买单什么、向谁买单，是否具有公平效率？是否容易发生欺诈骗保？是否容易过度医疗？二是要看普惠险产品的战略购买，有没有可能性、可行性？有没有竞争性、市场性？有没有战略同盟、可比价格？普惠险在新医改氛围下，必须体现医改效率，至少不能比社会医保制度效率低，避免制造新麻烦。

普惠特药险、医疗险的未来：第一，宏观与社会医保、社会福利互补衔接，可做保障效能上的实验；第二，中观与综合医改新业态、医疗服务新主体做未来方向上的事，做精准诊断、健康管理、万物互联；第三，微观与传统势力和先进理念做很多比较，坚持把存量改革作为奋斗的主场，坚持打造出个性标签，让社会医保制度、医疗服务供方、患者都惊叹。

（二）国际间差距，愈快统筹、愈快弥补

以美国商业健康保险市场的发展经验看，因为工会福利、税优保险等因素支持，多层次医疗保障体系中的商业健康保险占据最大一块。各级各类医院不欢迎外部监管，于是“管理式医疗”在美国顽强诞生并继续发展。在我国，只有社会医保制度有可能对所有定点机构占据监管、谈判地位，这是改善多层次医疗保障体系购买服务效率之幸，其他保障方案之幸。

以日本医保目录管理看，包括：药品目录的纳入；新纳入药品的定价；已纳入药品目录价格的调整及药价重新制定等内容。列入医疗保险药品价格目录的所有药品，现已接近20000种。据了解，国内一些商保公司已在自建保险药品目录，同时做对应目录内药品采购定价、使用控费的机制及保险产品精算，这种方法学或研究、实践的风气，值得去推广借鉴。

回到社会医保制度，医保统计是医保工作的一张名片，这张名片既在其他保障方案的研究视野，也可考虑有逐步覆盖其他保障方案的关切和行为。医保基金安全是社会医保制度生命红线。德国由疾病基金间的风险调剂机制、法国由相互保险的增强型作用、日本由独立建立的老龄保险制度，完善社会保障安全、基本医保基金安全，证明统筹非集权、有分合。