医保改革新探索！央媒吹风按需结算制

医保按需结算制改革

看医界

2020/09/11

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作者｜徐毓才

最近，在医疗圈最受关注的一个话题就是医保飞行检查。为什么医疗圈最关注飞检？因为几乎所到之处，都无一例外地存在“严重”问题，动辄几百万数千万。再加上之前地方出台的严格控费措施，致使基层医疗机构几乎不再敢看病。显然这不是一种正常现象。那么问题出在哪里？以老徐之见，还是医保支付制度惹的祸。

无独有偶，9月4日，新华每日电讯刊发了一篇文章更是值得业界思考。文章的题目是《一起骗保案引发的医保改革探索》，说的是重庆市南岸区的事。

南岸区的事是个什么事？

2018年，经南岸区纪委监委查实，2013年1月至2018年7月间，时任南岸区人力资源和社会保障局党委委员、南岸区社会保险局局长文瑛利用职务便利，分14次收受学府医院等四家医院和张某个人送的现金共计127.9万元。利用文瑛等人给予的方便，学府医院通过违规招揽病人、提供虚假诊疗记录、大肆篡改信息数据等手段累计骗取医保基金1429万元。最终，文瑛落马并获刑，除涉案医院相关责任人外，133名党员干部、公职人员被查处。

虽然案件得以查处，但其暴露出的医保基金监管等深层次问题更值得反思、警醒！2019年，重庆市在深化拓展案件警示教育中启动“以案改治理、以案改监管、以案改制度、以案改作风”试点工作，文瑛案成为“以案四改”和深度剖析医保领域制度性问题的标靶。

文瑛案给予两点警示：

①负责医保基金监管的相关行业部门各管一块、各自为政，信息共享互通不足，未能充分体现整体监督效能，使部分医院得以通过系统性造假逃避条块式监管。

②医保总额预付存在明显弊端。总额预付首先要确定一个年度总额，一个医院一年能报多少医保基金，由医保局做预算时确定。这一方面造成有些医院医保基金不够用，有些医院却用不完；另一方面也造成医保部门权力过大，留下了权力寻租空间。

根据监察建议，南岸区开始了两大变革，一是由区医保局牵头建设医保智能审核系统，二是变总额分配制为按需结算制，通过医保智能监控审核系统核定实际发生的费用予以结算，医院服务好、疗效好、技术高、收治的病人多，获得的医保基金自然多，既消除了腐败空间，又对医院起到了正向激励作用。

实践也证明，这场医保改革正在取得显著成效。短短一年间，原本紧张的南岸区医保基金去年不但保证了病人充分就医，而且年终结算时结余了1.6亿元，为全国医保改革积累了更多经验。

为什么要从总额预付到按需结算？

尽管我国基本医疗保险已经推行了很多年，在医保支付方式方面，各地也进行过很多不懈地探索。作为最高决策层，就医保支付制度改革方面最重要最权威的文件莫过于两个。

一个是2017年6月，国务院办公厅印发的关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）。指导意见指出，我国医保实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

指导意见要求，加强医保基金预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。

健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。指导意见提出，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

请大家注意，这里提出的是“总额控制”而不是“总额预付”，二者的区别是“总额控制”，控制的只是一个“数字”，而“总额预付”支付的是大把大把的“钞票”。

另一个文件是2020年3月，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见。已经指出，持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。

大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

文件也只是提出“总额预算”，没有明确“总额预付”，但对紧密型医疗联合体提出“实行总额付费”。

为什么国家最高层对医保资金“总额预付”总体上都保持谨慎态度？因为多年以来探索实施的总额预付存在太多弊端。首先，总额难定。不能有效考虑医疗机构的发展与新业务开展，而且医保部门在确定总额时难以避免“利益输送”和腐败。其次，实施总额预付，医保局是轻松了，可以撂挑子，不管不顾，可以偷懒，但医院会将大病转走不接收，特别是到了年底医保费用超了后就拒收医保病人，不但损害参保患者利益，从长远来讲，也损害医院利益，不利于医院发展进步，医院医疗质量、技术水平难以提高。

南岸区为什么要改“总额预付”为“按需结算”？南岸区所说的“按需结算”是针对总额预付的弊端，在严格落实信息化实时监管的基础上，按照医疗服务实际发生的费用结算的一种方式，这里的“需”，就是临床规范诊疗实际需要。用他们的说法“按需结算”就是“通过医保智能监控审核系统核定实际发生的费用予以结算”，其结果是医院服务好、疗效好、技术高、收治的病人多，获得的医保基金自然多，既消除了腐败空间，又对医院起到了正向激励作用。

重庆南岸区医保支付实行“按需结算制”，看起来是一种“创新”，实际上也是一种“回归”，这种“回归”是尊重医疗规律的体现，也是医保、医疗、医药联动的结果，之所以得到“新华社”的肯定，应该也是给正在进行的轰轰烈烈的医保支付制度改革的一次警示提醒。提醒什么？提醒我们，改革不是胡折腾，改革不能违背常识，改革不是推倒一切重来。