作者｜秦永方
2021年2月1日，安徽省医疗保障局、安徽省卫生健康委员会、安徽省财政厅关于印发《安徽省基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作指导方案》的通知发布，这是国家医保局关于DIP方案下发后，全国第一个出台DIP文件的省份，瞬间引起业内广泛关注。
DIP试点将会对该省医院带来什么影响？对医院管理带来什么挑战？未来全国DIP趋势会如何发展？《看医界》为您解读如下。
政策频发，DIP全国试点推进
2020年10月14日，国家医疗保障局办公室印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，通知明确，自2021年3月起，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费，2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。
时隔半个月之后，2020年11月3日，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》确定全国71个试点城市。
不到一周时间，2020年11月9日，国家医疗保障局办公室又印发了《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》，要求《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组，各试点城市的病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。
2020年12月9日，《国家医疗保障局办公室关于建立区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）专家库的通知》发布，按照区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作安排，经自愿申报和按程序遴选，共200位专家入选区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）专家库（2021年度）名单。
全国首个！安徽出台DIP指导方案
2021年2月1日，安徽省医疗保障局、安徽省卫生健康委员会、安徽省财政厅关于印发《安徽省基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作指导方案》的通知（皖医保秘〔2021〕9号，以下简称《指导方案》）发布，这是全国首个省份出台的DIP文件，在国家级试点芜湖、淮南、阜阳、宿州、宣城、黄山市和省级试点安庆市7个城市开展DIP试点。
《指导方案》明确，规范按病种分值付费流程。一是，合理确定年度区域总额预算指标；二是，设立市级调剂金；三是，确定住院病种分值；四是，建立特例单议制度；五是，设定医疗机构等级系数；六是，计算住院病种点数；七是，计算住院病种点值；八是，按住院病种点值付费；九是，年度调剂平衡。
《指导方案》强调，做好与县域医共体有效衔接。第一，遴选基层收治病种；遴选出适宜在乡镇卫生院（社区医院）或一级医疗机构、县级医院或二级医疗机构适宜收治病种目录。基层医疗机构适宜收治病种库应包含适宜日间病床（含中医适宜技术）收治病种，基层收治病种分值原则上相对保持不变，不受医疗机构等级系数影响。
第二，落实县域医共体“打包”付费；按照县域当年预计筹资总额在提取风险金、调剂金、大病保险等资金后的95%按人头总额“打包”预算给各县域医共体，实行结余留用，合理超支分担。
第三，完善县域医共体考核机制；选择县域医共体医保支付相关监测指标，并根据DIP工作需要新增部分监测指标进行考核，考核结果可作为医疗机构系数调节及调剂金使用参考依据。
绩效激励改变！医院将迎五点影响
安徽省7个试点城市全面推行DIP，对试点地区的医院带来什么影响？对医院管理提出哪些挑战？笔者认为，将会有以下几点影响值得医院管理重点关注。
第一大影响：多做项目多得的影响
传统绩效激励，按照项目点值激励多做项目多得绩效，一般采取RBRVS或项目点值计算绩效，医保DIP支付是基于预付费，多做项目医保不买单，医院还要支付科室绩效，导致“增收不增效”，进入“双亏时代”。对医院目前的绩效激励多做项目多得大导向带来重大的影响。
第二大影响：多收入多得的影响
传统绩效激励，一般采取收支结余或成本核算提成方法，通过收入的增加才能多得绩效，容易引导医务人员过度医疗、过度检查增加收入。医保DIP支付，过度治疗和过度检查，不但不能为医院带来效益，还要医院付出更大的成本。对医院目前的绩效激励多收入多得的核算方法带来重大影响。
第三大影响击：均费用控制的影响
传统医保按照项目付费，结合次均费用考核控制，医院内部也采取次均费用考核控制医保超支扣款，导致科室逆向选择，不敢接诊大病或重病，收治相对较轻的患者，带来医疗服务能力的不足。DIP支付，是基于价值医疗的同病同治同质同价的原理，主要参考的依据是医疗服务价值，对医院目前的次均费用绩效考核带来重大的影响。
四大影响：重量轻质的影响
目前医院过分重视数量和收入指标，DIP支付，不仅需要数量，更需要关注高分值的病种，都直接影响到医保的支付结算的高低，对医院目前的重量轻质管理带来重大的挑战。
第五大影响：粗放成本核算的影响
目前的成本核算一般实行科室成本核算，没有开展病种和项目成本核算，成本管控比较粗放。DIP支付，是基于病种预付费，直接决定医院收入，在收入相对控制的条件下，对医院精细化病种成本核算与管控提出了较大挑战。
医院管理迎来5大挑战
伴随着DIP带来的绩效考核激励变革，传统医疗管理模式也在逐步式微，在新的医保支付方式面前，医院管理层也将迎来五重大挑战。
第一大挑战：医疗服务能力大挑战
虽然各级医院有患者自付门槛及自付比例，在面对个人生命安全，以及对医疗知识不足的情况下，患者最为关注的是医疗技术和质量，都希望获得优质的医疗服务，各家医院更应关注提高医疗服务能力，提升技术水平，保障医疗质量安全，是医院提高竞争力的第一要素。也是医院之间竞争的核心。
第二大挑战：医疗效率大挑战
面对DIP付费，是基于预付费，病种收入相对稳定，这就需要医院努力缩短住院日，提高床位周转率，降低次均住院费用等措施提高医疗效率,才能获得较好的收益。DIP付费必然引发各家医院重视医疗效率提升大挑战。
第三大挑战：成本核算管控能力大挑战
DIP支付医院的收入遇到天花板，医院如何获得较好的收益，如何做好DIP病种成本核算，算哪些DIP亏损？哪些DIP盈利？如何在保证医疗质量的前提下，控制减低病种成本，对各家医院挑战大增，成本控制不好有可能亏损严重。赋能医院成本核算管控大挑战。
第四大挑战：患者满意度大挑战
DIP支付，医院要获得较好收益的前提，需要有一定患者数量的保证支持，医院服务的方便快捷，患者满意度高，可以带动更多的患者来院就医。所以，DIP驱动医院加强精益运营管理，通过提高患者满意度扩大口碑效益，提升医院品牌竞争力，赋能医院“以患者为中心”创新大挑战。
第五大挑战：绩效设计大挑战
项目后付费体系下，医院绩效激励主要方式，采取收支结余提成或项目点值方式，激励多收入、多做项目多得绩效，面对DIP预付费，驱动绩效设计迭代升级转型，对医院顺应DIP的绩效变革提出大挑战。
安徽打响第一枪！DRG与DIP将“双雄逐鹿”
作为医保支付制度改革DRG与DIP两种重要方式，DRG与DIP“双雄逐鹿”。安徽省打响了DIP医保付费第一枪，未来全国DIP趋势走向如何？有三大预判。
第一预判，DIP医保支付较快推广“大概率”
DIP在理念和操作方法上，符合国情、基本客观反映临床现实，不仅适用于医保治理、推动卫生改革、公立医院管理等诸多领域，与DRG相比，关键是具有公开、透明、通俗易懂、简便宜行等特性，因此，预判DIP医保支付在全国较快推广成为“大概率”。
第二预判，大数据发展加速DIP医保支付改革
随着大数据技术分析的应用，我国的制度优势使得医保医疗数据充分集聚，为病种组合的“随机”“均值”奠定了基础条件。改变了DRG样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，DIP利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，较为客观的拟合成本、计算分值、结算付费，大数据技术的应用形成对医保支付方式改革的重要技术支撑，同时对医院管理基础和信息化建设要求不高等，有助于DIP支付高效推行。
第三，医保DRG和医疗DRG“合二为一”
目前DRG，有医保版DRG和医疗DRG，医保版DRG侧重支付功能，医疗版DRG侧重医疗服务能力评价功能，一个影响医院“票子”，一个影响医院“面子”，让医院“焦虑”。DRG未来趋势必然走向“合二为一”，卫健主管部门负责DRG医疗绩效及服务能力考核评价，为医保支付提供参考数据依据。
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