11 月 5 日，首轮国家器械集中带量采购冠脉支架尘埃落地，100 万支的意向采购量、低价中选模式，均价万元级的支架降到 700 元，降幅突破 90%，最低中标价更是只有 469 元。
百元支架时代开启，业内一时风声鹤唳。药代直呼「种个睫毛都不止这么点」，医生苦笑「心内科不香了」。
更重要的是，所有人都心知肚明：这还仅仅是一个开始。
前有 1.5 分钱的二甲双胍，后有 2 元伟哥灵魂报价，全国带量采购作为国家医保局成立以来重点工作，从药品蔓延至医疗器械，早已势不可挡。
心内科之后，下一个器械集采的科室会轮到谁？大概在什么时候开始？医院科室的「鄙视链」会因此发生变化吗？
下一次会是什么时候？
先来跟目前已经进行了三轮、相对更加成熟的化学药品集采做个比较。
化学药品有国际公认、完善的一致性评价体系，可以进行体外药学试验、体内生物等效性试验等来验证与原研产品的等效性。
医保局在通过一致性评价基础上，按低价强制进行替代，相对理论依据充分，也符合欧美发达国家药品使用惯例。比如美国市场，仿制药处方就占到总量的近 9 成，销售额只有 1 成，节省了大量的医保开支。
美国市场仿制药份额历年变化（数据来源 IQVIA，作者自制图）
但医疗器械显然不能套用仿制药的逻辑，它更加特殊。
器械涉及到材料、公差、各种规格型号产品，甚至有些需要厂家跟台手术，某些领域医生习惯性术式也会配套对应厂家的器械，植入性器械往往在患者体内维持多年，各种因素综合下，医生、患者选购高值医疗器械会更加谨慎，品牌黏性更强。
所以即便在发达国家，大多数细分领域的高值医疗器械都是常年都被头部企业占领，排名长年维持稳定，后发企业除了创新驱动、难以仅凭价格实现逆袭。
考虑到这些原因，国家医保局在高值耗材集采推进方面会比药品更加谨慎。
参考第一轮 4+7 药品集采，2018 年底招采；2019 年下半年才扩展到全国，2020 年初才进行第二轮招采。
全国药品采购时间表
第二轮全国器械集采的间隔时间，可能比药品的周期更长。
第一轮冠脉支架集采在 2021 年落地后，还要实际运行一段时间，观察实际落地情况。
此外，不仅要考察在北上广发达地区，也要考虑在西部医疗资源匮乏地区医生能力提升的补充，过往很多时候靠的是厂家的培训；不仅要考察医院、医生乃至患者的接受程度，也要参考下企业供应是否及时、保质；不仅医保局要考察下医保支出变化，药监局也要相应监控产品质量，卫健委要考察医疗服务质量变化……
不同医疗器械细分领域差异巨大，很多都有独特的竞争格局、使用特点，冠脉支架领域的经验不能完全套用，这就需要医保局再到医院、厂家做好充分的调研，对集采方案作出针对性的优化。
一句话总结：考虑到医疗器械具有特殊性，冠脉支架是国家器械集采投石问路的重要试点，需要一定时间总结经验才能进行推广，第二轮国家级的带量采购最快估计也要到 2021 年下半年再开展。
轮到谁？眼科、骨科瑟瑟发抖
政府部门，包括医保局，做事最讲究一个名分，名不正则言不顺。
2019 年 7 月国务院办公厅印发《治理高值医用耗材改革方案的通知》，就是对近几年医用耗材领域的纲领性文件，对哪些品类进行集采做出说明。
「对于临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购，鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购，积极探索跨省联盟采购。」
这条原则就明确了纳入集采器械的潜在范围：用得多、卖得贵、有竞争。
另外，高值医用耗材这种难度偏大、涉及多方利益纠葛的政策，在确定另一个新品种之前，国家医保局一定会先在省级层面做试点，投石问路，试探一下各方的反应，再考虑推广到全国。
本轮的冠脉支架集采，早在 2019 年 7 月国家医保局就特意指导江苏局，在省级层面已经做了一轮带量采购试点。当时乐普医疗报了最低价 2850 元，这次也成了确保不被最低价熔断出局的隐形「天花板价」。
医保局做事讲逻辑，我们就不难推断后续潜在全国集采的品类了——必然会从各省已经进行的试点品种中，挑选反响较好的品规进行。
2019 年以来各层级医用耗材集采情况（截至 2020 年 10 月 7 日）
目前，各地已经探索执行了多轮省级层面的高值耗材集采，但真正拥有国家医保局官方指导的，只有少数几个省份。
一个是 2019 年 7 月份，安徽、江苏针对骨科植入（脊柱）类、眼科（人工晶体）类、冠脉支架等品种开展集中带量采购，也被官方认证为器械集采改革的破冰。所以安徽、江苏这两个省份选择品类尤其值得重视。
不出意外的话，下一轮集采可能要在骨科的脊柱或关节、眼科人工晶体方面开展国家集采工作。
数据来源：西南证券医药组整理
科室「鄙视链」会发生变化吗？
骨科的脊柱或关节、眼科人工晶体方面集采可能性最大，但集采对这两个科室医生的影响可能会不太一样。
眼科医保报销比例偏低，很多价格较高的屈光近视手术、视光服务等都是自费项目。
人工晶体则用于报销比例较高白内障手术，各地区的不同品牌的产品报销比例有差异，一些高端品牌较高的价格确实让一些患者望而却步。
与冠脉支架手术大城市渗透率较高、占心内科收入比例也较高、价格断崖式下跌会明显影响科室收入不同，晶状体价格下跌，倒是有可能吸引很多原来省吃俭用、隐忍生活不便的老年人，在医保更大力度支持下，以更少的负担改善生活品质，拉动相关手术量的提升。再加上诊疗费用的提升，眼科的收入和发展不一定会受到很大的影响。
眼科人工晶体厂家众多，自 2019 年 7 月以来已经历多轮省级集采
骨科则不同。
如果脊柱和关节纳入下一轮集采，由于手术时间、复杂程度相对较高，国产产品在三甲医院渗透率偏低，要是在全国范围内低价中标一些国产品类强制使用，不仅医生的收入可能面临一定冲击，可能也要在技术层面及医患选择方面，面临比心内科支架产品更大的阻力。
因此，涉及骨科的集采方案，需要更具创新性，最好能将医生的手术习惯、产品的型号、备货、跟台服务等因素量化综合考虑，而非唯低价是取。
最后再来聊聊公立医院和私立医院的变化。
从规则来看，器械集采一般由公立医院上报，私立医院如果没有参加采购联盟，就不需要承担强制使用的义务。
在这种情况下，公立医疗机构强制执行的集采，让科室带着镣铐发展，是否可能削弱公立医院的地位？
私立医院的部分科室，是否会在和公立医院的竞争当中处于更加优势的地位，依靠更加灵活的候选产品组合吸引患者？
而下一轮集采的大热门，眼科领域的人工晶体，私立医院在爱尔眼科带领下已经初具规模，作为上市公司定期发布财报。
届时是选择积极拥抱集采，还是隔岸观火，对公立、私立科室发展影响如何，让我们拭目以待。
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