DRGs再下一城 115个国采品种迎来大利好辅助用药再迎降维打击

DRGs 医保

E药经理人

2020/10/21

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昨日，医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，这意味着DRGs即将再下一城。

资深DRGs研究人士表示，“这一次的文件算是定规则，相当于为明年全面试点奠基。”从2018年医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文）开始，DRGs付费试点正式由医保局接管；到2019年，医保局公布30个试点城市名单，随后发布CHS-DRG分组方案，完成定标准的动作。

DRG是一种按病组打包的定额付费支付方式，病人治疗费用“一口价”打包收费后，大处方、大检查、滥用耗材等行为，都会增加医院的成本，而不是提高利润，因此DRG付费会使医院在保证医疗质量的前提下，尽量减少支出、降低成本，提高效率。

本次方案公布的按病种分值付费方式（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP），实际上是过去的大数据DRGs，是基于全样本数据的诊断+操作自动分组。基于客观数据，直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种。

DIP与DRGs最大的区别在于分组方式不同，DIP的分组方式更为简单，其结算单位就是组，而DRGs的结算单位是组以下的细分组，相对来说更加复杂。广东省佛山市是DIP典型试点城市。据佛山医保局披露，2019年上半年全市人次均总费用增长率为0.44%，同比下降90%，全市医疗费用不合理增长得到有效控制。而且区域点数法使得医院间互相竞争，大大提高了医院参与的意愿。

“对于药企来说，无论是DRGs还是DIP，都将彻底的改变医院用药的格局。对于带量采购中标品种而言，其价格优势和经济性保障让其获得更多的机会，而对于大量辅助用药、高值耗材等将会是灭顶之灾。”

像苯磺酸氨氯地平最新中标价是每片0.15元，现在有的厂家还能维持1.2元一片的价格，对于这类药品，但随着DRGs政策的深入开展，这种巨大的价格鸿沟将不复存在。对于DRGs政策落地，无论是主动拥抱还是被动接受，2021年都将全面推行，医保支付模式改革推动下的行业变革已经到来。

实际上，国信证券此前提到对药企的影响，国信证券医药行业首席分析师谢长雁认为，2021年启动DRGs的实际付费，将对临床诊疗、医保控费产生深远的影响，消费属性强、急症用药、终末期治疗以及门诊用药的品种不受影响，且在成本效益考核之下会推动ICL（第三方独立医学实验室）渗透率提升和IVD产业的进口替代，对于核心上游资源（原料设备、专利原料药）的重视也将提升。

中国DRGs的探索历程

以下附全文（标重点和点评）：

附件：区域点数法总额预算和按病种分值付费

试点工作方案

为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，制定本方案。

一、总体要求

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平。

(二)基本原则。

坚持以人民为中心，把点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

(三)试点目标。

用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。

二、试点范围和要求

以地级市统筹区为单位。

试点城市应符合以下条件：当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作;试点工作对辖区内医疗机构全覆盖;医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点;试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。

（点评：原有范围的再扩大，全国的各区域。以地级市为单位都可以纳入进来，但是主动权在各省医保局，有意愿、有能力、有条件、有基础的先来。）

三、组织管理

国家医保局负责制定试点工作方案，提出试点城市选择和监测评估标准，完善协商谈判机制并指导各地开展试点工作。

省级医保部门负责试点城市的遴选、认定、培训、指导及考核等工作。

首都医科大学国家医疗保障研究院受国家医保局委托，组织专家成立技术指导组，协助我局制定按病种分值付费技术规范、分组方案和管理办法，为各地医保部门开展试点工作提供技术支持。

四、试点内容

(一)实行区域总额预算管理。

统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。

不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，

年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

（点评：点数法的好处在于实施之前各医院无法预测分到的医保资金，规避了推诿病人的情况出现）

(二)实现住院病例全覆盖。

国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。

试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

（点评：利好带量采购品种，一方面可以完成国家任务拿到“结余留用”的钱，一方面还能同时针对DIP和DRG节省出一部分费用。）

(三)制定配套的结算方式。

根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金(原则上为一个月)，并在周期内按点数法结算。试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。

试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。

对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

（点评：结算方式直接影响具体的产品使用，高金额产品会迎来一波“压制潮”，尤其是辅助用药和高值耗材。）

(四)打造数据中心。

在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。

加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。

（点评：数据统一，为全国试点奠基。）

(五)加强配套监管措施。

针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。

(六)完善协议管理。

由试点地区规范本地的协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。

(七)加强专业技术能力建设。

成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。

五、实施步骤

(一)报名阶段。

2020年10月中旬前，各省(区、市)医保局参考试点城市的条件，选择符合条件的城市，形成申请报告报送到国家医保局。

(二)准备阶段。

2020年10月底前，国家医保局评估并确定试点城市名单。

初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。

2020年10-11月，各试点城市报送历史数据，由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展国家试点技术规范培训，指导试点城市掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法，完善病种分值付费国家试点的配套文件。结合全国医保信息平台建设，按照最新技术标准规范和统一医保信息业务编码标准，由各试点城市完善与试点医疗机构的信息接口改造，实时采集所需数据。

(三)付费阶段。

2020年12月，各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作。

自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费;2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

六、试点保障机制

(一)组织领导机制。

各试点城市医保部门主要负责同志要牵头成立试点领导机构，指定专人负责试点工作，组织技术专家队伍，全面落实试点任务和要求。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性，建立与医疗机构的沟通协商机制，确保试点顺利进行。

(二)定期报告机制。

由试点地区医保部门定期总结工作进展及成效，形成阶段性报告，按规定时间上报国家医保局(另行通知)，包括地方病种组合目录动态维护和分值付费标准测算等基础准备工作进展，以及具体的组织实施情况、开展效果等。

(三)监测评估机制。

由国家医保局组织专家开展跟踪评价，对试点地区按病种分值付费工作进展、医保基金运行情况进行监测，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。

(四)学习交流机制。

加强试点地区间交流学习，及时总结试点经验做法，形成典型案例，将先进地区主要做法、阶段性成果、配套政策规定等进行宣传推广，带动试点进展。