医疗服务守门人制度是否更昂贵？

医疗服务制度

村夫日记

2020/10/15

1895

长期以来，分级诊疗和强基层一直是政策的重心，但无论是政策利好还是市场在其中的投入，都没有产生预期的效果。面对大医院的持续扩张，基层的占比节节萎缩。

一般来说，基层难有起色的主要原因是缺乏人才，药品和检查设备匮乏，以及由前两者引发的对基层信任缺失。不过，随着财政投入和药品目录的下沉，基层的药品和设备的难题并不是主要的挑战，尤其在经济发达地区，通过多年的投入和改革，基层的软硬件都得到了提升。最难提升的还是医生能力，而这又与收入是紧密相关的，核心还是基层医生的能力和收入能否匹配。

由于现代医疗技术的适用场景更多集中在医院，特别是特药和高值耗材的使用，医院的医生而不是基层医疗机构的医生服务的病人具有更高的价值，也能获得更高的收入。因此，医疗人才的流动必然是持续向上的，即使基层培养出了有能力的医生，这样的医生也更渴求到大医院去工作。因此，如果要推动基层的发展，首先要解决以药养医的困境，当医生的利益都附着在产品上的时候，只有高价值产品的使用才能吸引更优质的人才，这无可避免医生的持续向上流动。随着国家药品集采和耗材集采，中国以药养医的体系正在逐步瓦解，这有助于缓解医生向上流动的趋势。其次，必须降低基层医生和大医院医生服务收入水平的差异，但这会对医保和财政带来巨大的挑战，也有可能会将医疗体系演变成昂贵的模式，下面主要就这一点展开讨论。

由于美国是多元支付体系，而非只有医保作为主要支付方，其基层守门人制度对中国的参考意义不高。如果看德国、法国和日本等主要发达国家，基层医生的收入与医院医生的收入差距普遍较小，基层全科和专科之间的差距在20%-30%，基层整体和医院医生的差距也大都在30%左右，很少有超过50%的收入差距。这些国家能把收入差距压缩在一个可接受的范围内，主要原因有三：基层医生的服务收入与大医院差距不大、发达的商保体系能覆盖部分基层医生的高收费以及基层医生的自由执业。

首先，主要发达国家的医疗体系主要通过大幅抬高基层医生的收入来缩小基层与大医院医生收入差距的手段，这主要是通过提高门诊、检查等费用来实现。这意味着医疗成本的大规模上升，也意味着医保的支出能力要持续加强。由于实行医保单一支付制度的发达国家普遍人口数量不高，而且在二战后经济获得高增长的同时建立起了现代社保体系，医保体系能够支撑相对昂贵的医疗服务体系。不过，1990年代之后，由于人口老龄化的压力和经济发展增速趋缓，主要发达国家持续面临医疗开支的压力，不得不持续上调医保缴费比例和税收来满足持续高企的医疗费用。

其次，具备一个补充型的能覆盖门诊的商保制度。虽然医保对服务的定价是统一的，但基层医生仍然可以自由定价，这是因为商保覆盖门诊，商保用户可以按照医保定价的2-4倍支付给医生。因此，很多基层医生既为医保客户提供服务，也为商保客户提供服务，通过商保来获取更多的收入，抬高了自身的收入水平。与中国以住院保险为主的模式不同，主要发达国家的商保普遍覆盖门诊。这里最大的差异在于在职员工在总人口的占比较大和企业福利较好。主要发达国家的在职职工在总人口的比例在50%左右，而中国只有20%多。这些发达国家的企业健康福利市场也较为发达，普遍会为员工提供涵盖门诊的补充商保，这些商保类似中国的高端医疗险，可以支付超出医保数倍价格的服务。而中国只有外企和国企提供大补充保险只覆盖医保之外的自负和自费部分，不会支付昂贵门诊费用，大部分民企则不提供补充商保。

不过，主要发达国家发展企业福利对医疗市场带来一个较大的问题，就是医生选择病人。由于商保能支付更高价格，引发基层医生选择病人或者说迁徙到商保病人更多的地区，导致商保病人匮乏的地区医疗资源不足。

最后，基层医生可自由执业是推动守门人制度发展的关键。由于主要发达国家的基层医生可自由执业，他们拥有更广阔的职业空间，比待在大医院按部就班的升职要更轻松一些。对于那些厌倦科研和持续加班但有一定技术能力的医生具有很大的吸引力。由于和在医院的收入差距不大，特别是如果能够吸引到足够的商保病人，总体收入甚至会比在医院还要高一些。这样基层就能吸引到足够的优质医生加入到其中，从而最终产生了一个可新陈代谢的稳定高质的基层医生群体，保证了基层医疗机构的人才质量。

因此，从西方主要发达经济体来看，分级诊疗制度的实施依赖于：基层医生和大医院医生收入差距小、商保覆盖门诊能力强和基层医生可自由执业。但这样的条件在中国实施面临巨大的挑战。

第一，如果要大幅抬升基层医生的收入，就必须将医疗服务价格进行数倍的抬升，无论是医保还是财政都难以承受这样的提升。而且和国外基层医生普遍的高素质相比，中国基层医生的进入门槛过低，能力整体薄弱，整体性抬升其收入也与其能力不符合，难以持续。

第二，大力发展能支付医生数倍于医保费用的高端商保。由于中国在职职工人群占比较低，且大量分布于低福利的民营企业，能支付基层医生数倍于医保费用的商保很难在其中获得市场规模，这反过来也无法推动基层医生的收入水平提高。

第三，中国基层医生的收入水平无法改变的前提下，即使允许其自由执业，高年资的医生进入也得不到收入保障，人才向下流动的难度较大。

在市场尤其是收入调节具有较大挑战的背景下，如果实行强制转诊，一样需要强力补贴基层部门以留住人才，否则基层的转诊只是走形式，病患对医生的不信任是无法改变的。因此，要优质医生进入只能依靠行政力量，医共体是依靠行政力量的推动，但由于收入差距的始终存在，帮扶好了，优质医生一样会向上流动，基层留不住人才是无法根本改变的。

因此，如果仅从医生收入水平差距来看，基层要吸引足够的人才来推动自身的发展具备极大的挑战，这也限制了分级诊疗的实际效果。虽然依靠行政力量可以推动部分地区出现一定的效果。但就长期来看，在缺乏市场调节机制的情况下，基层医疗的发展任重道远。而且，西方发达国家守门人制度的实施前提是医疗成本的大幅抬升，这也是当下中国财政和社保体系难以承受之重。