扣分、通报！医保出手直接处理医生了

医保医生

看医界

2020/09/27

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据《南海网》报道，近日，海南省万宁市两家医保定点医疗机构负责人因为医保违规问题被约谈。

据悉，万宁市医保局在对全市23家定点医疗机构的检查中，重点检查了东岭医院、和乐卫生院两家医院，发现不同程度存在无指征检查；无指征用药；超标准收费、多收费、乱收费；自立项目收费；不合理用药；病历记载不清楚；药品库存情况存在管理不规范；限制用药；医嘱与收费不符；低资耗材甲类收费；轻病入院；限病种报销等问题。

根据有关规定，万宁市医保局分别对东岭医院、和乐卫生院拒付违规费用8548.1元和17555.05元。同时根据相关规定对东岭医院何某医生、高某医生处4分扣分并通报批评处理，根据综合检查结果及开展诊疗情况，对东岭医院取消定点医疗机构医疗服务协议。

《看医界》了解到，东岭医院、和乐卫生院均属于公立医疗机构。另据《澎湃》报道，2019年5月，和乐卫生院一在职医生还曾自曝自己和同事开药拿回扣。

该医生提供的一张药品回扣清单中显示，涉及回扣的药品绝大部分为基药。该医生在举报信中称，“门诊部一些医生的业务量大，如一个月看病开出10万元的药物量，即可获得15000元的药品回扣金额，即按药物的10%-15%回扣分配给医生。”

医保局严打违规骗保行为

据悉，以上两家被约谈的医院都属于基层医疗机构。实际上，基层医疗机构违规行为对于医保基金的浪费不容小觑。

前不久，北京第二中级人民法院通报了近一年来审理的35件诈骗医保基金案件，其中一家社区卫生站通过伪造药品入库登记、虚假录入药品数量、虚假挂号等方式，自2011年至2017年间骗取医保基金共计3000余万元。

近年来，国家医保局会同卫健委、公安部、国家药监局联合启动了多次打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，全国各地医保部门积极采取现场检查、非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等多样化检查方式，对定点医药机构进行监管。

今年4月国家医保局正式挂网《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》，全国多地纷纷以专项治理的方式“亮剑”，向各种医保违法违规行为“开刀”，从5月开始持续至年底，开展医保违法违规行为专项治理工作，新一轮定点机构全覆盖检查已经箭在弦上。

《国家医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》明确了16项由国家医保局为执法主体的行政执法事项，不仅打击骗保等行政执法内容，还包括对公立医疗机构药品、高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查，对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理等行政检查工作，以及对定点医疗机构、定点药店和参保单位、参保人员进行医疗保险稽查等。

具体到个人：医疗服务行为将被严格监控

值得一提的是，随着对医保资金的严格控制，如今基金监管制度逐渐加强了对医务人员个人行为的约束。

7月19日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，对于医保基金监管提出了新的要求，其中明确要对医疗机构的服务行为进行严格监控，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。

意见提出，要完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

同时要求全面建立智能监控制度。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。