下个月诊所实行医保监管新规定 19条红线千万别碰

近日，江苏省苏州市医疗保障局与市信用办联合制定了《苏州市定点门诊部、诊所医疗保障信用等级评价管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）。

《管理办法》提出，将对诊所实行信用等级评价动态管理，分为优、中、良、差四个等级，针对不同信用等级分别有不同的奖惩措施和监管力度。

四个评分等级，19条红线千万别踩

信用等级评价采用百分制，由基本分、加分和减分构成。基本分默认为90分，加分上限为10分，减分不设限，扣完为止。

具体分为四个信用等级：

① 优：模范守信级别，分值在90分以上；

② 良：一般守信级别，分值在80-89分；

③ 中：守信警示级别，分值在60-79分；

④ 差：失信级别，分值在59分以下。

下面这19项行为都是扣分点，大家注意

当然，扣分的同时，也会有加分项，这些行为都可以获得相应的加分。

① 提供区县级以上媒体相关正面报道，经提交医保局专家审核认定通过者加1分，本项最多加2分。

② 经认定，获得市级学术荣誉及奖励的，每次每项得1分；获得省级学术荣誉及奖励的，每次每项得2分；获得国家级学术荣誉及奖励的，每次每项得3分；本项最多加3分。

③ 参保服务3-5年加1分，6-10年加2分，10年以上加3分，本项最多加3分。

④ 制止或举报医保违法违规行为，医保主管部门查处属实的加1分，本项最多加2分。

信用等级不同，监管力度和奖惩办法不同

那么这个信用等级评价和分值到底有什么用呢？基层医师公社只想说一句，“用处很大”，大家千万别轻视！

根据得分和信用等级不同，诊所受到的监管力度和奖惩办法也不同。

1.诊所扣分越多，监管次数和力度越大

① 信用等级为差：将其列为重点监管对象，一年至少开展2次日常监督检查，重点检查严重违法违规行为的整改情况，针对被行政处罚的，重点检查其整改情况是否到位。

② 信用等级为中：列为重点监管对象，重点检查轻微违法违规行为的整改情况。

③ 信用等级为良：适当降低监督检查频次，重点检查存在问题或轻微违法违规行为的整改情况。

④ 信用等级为优：除专项整治、飞行检查、投诉举报或上级督办外，可免于日常监督检查。

2.信用等级为优的，医保部门开“绿灯”

信用等级为优的诊所，在信用等级有效期内，医疗保障部门可以给予以下激励：

① 申请办理医疗保障业务时，给予优先办理；

② 作为年度医疗保障部门评先评优的重要依据；

③ 作为医疗保障基金使用范围调整的重要依据；

④ 在医疗保障部门负责的审批、服务事项中，允许容缺受理；

⑤ 适当降低当年度预留款额度；

⑥ 适当降低日常监管频次；

⑦ 医保部门规定的其他激励措施。

去年4月，国家医保局发布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》，将医保监管拟纳入社会信用体系，于去年12月底前报送国务院。

今后，通过信用等级评价的方式助力医保监管是个大趋势，目前除苏州外，河北省、湖北省、福州市、威海市、哈尔滨市、大连市等地也都实行了这一政策，让守信者一路畅通，让失信者寸步难行。

来源 / 苏州市医疗保障局