近日，北京第二中级人民法院通报了近一年来审理的35件诈骗医保基金案件，其中医疗机构工作人员诈骗医保基金，医生参与骗保行为尤其值得关注。
根据通报，个别医生故意伪造住院记录、开药记录，与医院其他工作人员串通，就报销的医保基金费用进行分成。还有个别医生明知他人是冒名就诊的“药贩子”，不定期接受贿赂，为其大量开药。
通报显示，自2011年至2017年，北京某社区卫生站的法人代表、药房负责人、会计、护士共谋，采用伪造药品入库登记、虚假录入药品数量、虚假挂号等方式骗取医保基金共计3000余万元。
据介绍，相关案件暴露出，医保定点医疗机构工作人员，采取虚构医药服务、伪造医疗收费单据、虚开发票、将个人负担的医疗费用计入基金支付范围、挂名住院等行为方式骗取医保基金。
实际上，医疗机构内部人员参与骗保的案件并不少见。比如2019年北京医保局通报的北京某骨科医院违规多收费，彩超单系统（90元/系统）按照多系统收费（135元/人次）、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用等问题。
另外，北京某镇卫生院多名医务人员利用职务之便，在夜班和非工作时间，对白天就诊的自费病人处方进行退费，然后再使用留存的社保卡重新挂号，虚造就诊记录，重新结算，用医保基金填补自费病人退费的缺口，并将截留的资金与相关参与人员分成，套取医保基金21万元。
最高领导人明示：查处医疗机构内外勾结骗保行为
在2020年初召开的中央纪委四次全会上，国家最高领导人在提及金融反腐时说到，金融领域反腐败工作要“深化”。同时还表示，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。
在陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才看来，尽管骗保问题是一个老问题，但总书记在中央纪委全会上明确点出要“查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为”的，这还是第一次。
医保局主导，监管升级
近日，国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年全年，各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家。其中，解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。
就在7月10日，由医保局主导，12部门协同的《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》对于医保基金监管提出了新的要求。本次意见多项工作要求，都预示着医保局将在新一轮医保严查中占据主导地位，强势医保又要有大动作了。
《意见》要求，要全面建立智能监控制度。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。
另外还要加大对欺诈骗保行为的惩处力度，药综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。
医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度，积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。
对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
在业内人士看来，医保局重担在身，严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出，确保医保基金安全、健康运行，成为国家医疗保障局的主要职责。医疗机构的诊疗行为包括医生的处方，手术的耗材等，都将受到严格的监控，中国医改进入了医保主导时代。
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