医保基金监管：迈向智能化管理的新纪元

近期，有关医院和药店的2起欺诈骗保案件触目惊心。频繁爆出的欺诈骗保案例可真切感受到当前医保基金监管形势严峻复杂，提升医保基金监管质效十分重要。为系统总结医保基金监管工作阶段性进展成效，深入开展重点问题专题研究，推动理论创新和实践经验借鉴，《中国医疗保险》杂志社研创《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024》（下称“蓝皮书”），并于2024年10月22日正式发布，为坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益，提供强有力的决策参考和智力支持。

近年来，我国医保基金监管法治体系加速构建，体制改革加快推进，部门综合监管更加有力，智慧监管信息持续赋能，长效机制逐步健全，基金监管高压态势逐渐形成，有力地维护了医保基金的安全平稳运行。但随着医保改革的深入推进，一些新问题、新挑战不断出现，基金监管形式依然严峻。在蓝皮书发布会上，国家医保局基金监管司副司长谢章澍介绍，截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。谢章澍表示，当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。

首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长、中国医疗保险研究会副会长、蓝皮书主编应亚珍报告蓝皮书内我国医疗保障基金监管工作继续强力推进的进展情况：一是持续巩固基金监管高压态势。二是进一步建立健全基金监管长效机制。三是探索形成了一批地方特色监管模式和创新经验。

当然，目前医保基金监管仍面临诸如医保筹资与待遇保障的“双重压力”、医保基金监管法治建设相对不完善、医保基金监管监管力量不足且监管能力有待提升、伴随医保改革全面深化而来的新风险和新挑战、监管方与被监管方博弈升级等一系列的挑战。同时，挑战与机遇并存，医保基金监管也不断迎接着新的机遇。

基于此，蓝皮书建议，医保基金监管工作要坚持以人民健康为中心, 完善基金监管体系建设，健全医保基金监管多层次法规体系。要着眼系统性布局,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。通过部门协同联动,激励和约束并举,聚焦源头治理，科学规划定点医药机构，引导规范合理使用医保基金。要健全监督管理、协同监管、跨区域监管执法等机制，强化医保数据赋能,不断提高基金监管的专业性、精准性、效益性,有效破解各类监管难题。另外,建议定点医药机构顺应医疗医保高质量发展的总体要求,强化自我管理主体责任,建立健全医保服务、财务、信息安全等内部管理机制,不断提升精细化管理水平,履行行业自律公约,自觉接受医保监管和社会监督,共同维护医保基金安全和有效使用,实现医保与医院可持续发展。

在医保基金监管趋势交流环节，来自学界、医保部门、医疗机构和医保科技企业的8名代表分别从理论、实践和技术层面做了专题分享。

医保基金监管的数字化是未来监管发展的方向，数字化赋能使得医保基金监管能够实现靶向核查、精准稽核。会上，中国劳动学会薪酬福利专业委员会会长、研究员谭中和认为，医保基金监管的数字化转型应从盘点基金监管业务、建立医保基金全链条监管体系、强化医保基金监管的数字化意识、提高对医保基金监管数字化转型升级意义的认识等方面着手。

同样，中国社科院经济研究所研究员王震也对数智治理和监管的长效机制建设做了相应发言。王震认为，数智化是提升监管效率、提高基金使用效能的主要途径，是长效机制建设的基础和关键。基金监管的长效机制应嵌入到医保治理体系和治理能力现代化过程中，融入到医保管理的各个环节，要在“查找”问题的同时，更加着重于风险防范。

从国家医保局查处的欺诈骗保案件来看，基本上已实现大数据监管全医疗机构覆盖，不在受限于个人举报、全国飞检来发现医保基金存在的骗保问题。比如，通过大数据模型监测，可实现对全国医疗机构住院数据的分析，进而发现个别医院住院率畸高的问题，化被动为主动，实现精准监管。

浙江省医保局副局长艾川就本省“智慧医保”平台的搭建做了相应分享。目前，浙江已经建立起以大数据为依托的动态事后监管体系，围绕卡聚集、门诊异常、异常购药、高频就诊、体检住院、慢特病人群、分解住院等7种高频类型开展数据分析、模型搭建。自2022年上线以来，预警涉及统筹基金支出金额27.37亿元，风险就诊条数649.62万条。

当前社会整体形势与医保内部形势不断变化，如参保人员流动性增加、新业态从业人员数量快速增长、“互联网+医药”等新型服务业态加快发展，长期护理保险、异地就医直接结算等医保领域制度改革不断推进，都对基金监管提出了新的挑战和要求。因此，借鉴国内外经验、持续推进基金监管体系法制化规范化建设，是维护医保基金安全和有效使用,实现医保与医院可持续发展的重要举措。

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员、医药卫生技术评估与创新发展部部长顾雪非就欺诈骗保的界定做了理论分析，并认为我国需要从制度、技术、能力建设方面构建“反欺诈”体系。

北京市医保局副局长颜冰认为，医保基金监管要打好“组合拳”，需要不断完善点、线、面相结合的监督检查体系，积极构建“横向协同、纵向联动”监管执法格局，加快推进“非现场监管为主、现场检查为辅”的监管新模式，充分调动社会监督力量，织密织牢医保基金监管网。

蓝皮书提出健全医保基金监管多层次法规体系，要健全监督管理、协同监管、跨区域监管执法等机制，强化医保数据赋能,不断提高基金监管的专业性、精准性、效益性,有效破解各类监管难题。

医保基金监管既要在医保系统内部监管上发挥合力，也要与相关部门建立协同监管机制。天津市医疗保障基金监督检查所副所长董芳认为，各级医保部门应在本地之间和异地之间建立行政处罚和协议处理联动、交叉互查工作机制以及异常数据推送协查机制。同时也需要充分发挥外力作用，与相关部门建立联合检查、信息互通工作机制，以此实现跨部门协同监管，达到联合惩戒效果。

加强医院内部监管，安全、合理使用医保基金，关系到公立医院的良好信誉及形象，更关系到国家政策、群众利益。北京大学肿瘤医院医疗保险服务处副处长刘忆表示要积极探索医疗服务和医保管理的协同发展之路。刘忆提出公立医院必须切实落实医保基金监管的主体责任，通过建立健全内部管理制度，强化基金监管，从而优化医院资源配置，促进合理诊疗。

此外，金仕达卫宁首席战略官茅煜宸认为需要将大数据与医保智能审核“两库”有机结合，进一步提升监管效率和精准性。大数据“携手”人工智能，能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征等相似性进行量化分析，更为精准、及时地发现违法违规风险。

中国医疗保险研究会副秘书长、《中国医疗保险》杂志社社长郝春鹏对会议进行了总结，表示专家发言涉及基金监管的理论、具体的政策及难点痛点问题，全面客观反映了基金监管的成效和面临的挑战。

下一阶段，医保基金监管工作将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持稳中求进工作总基调，坚定不移地走具有中国特色的医疗保障发展道路，立足现有基础，以医保法治化、信息化、标准化建设助力，深入推进医保基金监管数字化、智能化、规范化和常态化。希望本书的出版，为新时代医保基金监管工作实践提供新经验，为研究启发新思路，为发展融注新动力。

来源 |中国医疗保险 乔乔 鲸鱼 舒笙

编辑 | 刘莹 何作为