高住院率下降的两大因素：支付改革深化及医疗需求结构性变化

近期，住院率高企引发了市场的关注，从卫健委和医保局的统计公报中都可以看到2023年的住院率尤其是职工医保的住院率上升较快，退休职工的住院率更是达到了创纪录的49%。

住院率短期高企的主要原因是疫情后，原先被推迟的择期手术和其他医疗需求得到了较为明显的释放，这一趋势一直延续到2024年。同时，在支付改革深化的过程中，尤其是DRG支付改革后，医院通过费用转移和病患转移来缓解支付压力，由此推高了住院率。但是，随着支付改革的强化和老龄化带来的医疗需求结构性变化，住院率最终将呈现下降的趋势。

在DRG和门诊统筹改革前，住院率一直在缓慢升高，其主要的原因有三个方面：

医保在门诊只能使用个账，一些高昂的检查只能在住院报销，用户为了获得报销就增加了住院的使用频率，从而推高了住院率。

随着过去十年的医院床位数大幅提升，各级医院出现了明显的诱导住院的问题。在供方诱导需求的效应下，以三级医院为代表的住院的主要供方进一步吸收病人以满足自身的扩张。在满足服务需求——持续扩张——诱导需求的循环中，大医院获得了持续发展的动能。

急性期后的医疗服务发展欠缺，再入院率和再急诊率不能得到有效控制，从而推高了住院率。

在实施门诊统筹之后，第一个原因得到了明显的缓解。但是，后面两个原因叠加DRG实施在短期内推高了住院率，医疗需求的高涨也起到了推波助澜的作用，住院率的上升幅度就显得较大。

面对高住院率，解决的方案还是需要从支付改革入手：第一，通过强化监管，对病患转移进行控制。第二，推动再入院率和再急诊率的考核，引导医院过剩的病床转化成康复护理床位。第三，DRG推动住院费用向门诊转移，支付方推动门诊手术持续增长。

首先，针对病患转移的问题，转出率监控能有效降低不当住院和分解住院。由于目前的DRG支付主要是医保和医院的结算，而医院和病人的结算仍然是按项目付费。通过增加住院次数，出院再住院，医院可以获得多一次的支付，因此医院有动力去这样做，尤其对于住院量不够高的小医院来说更是如此。DRG打包支付后监测转出率有助于明确分解住院和不当住院的发展情况，并针对此可以配合相关政策的制定。

其次，DRG执行后，医院可能为了避免单组别开支超支，让病人尽快出院，然而病人的医疗质量却没有得到保障，再入院率和再急诊率升高。从海外市场来看，执行DRG初期，再入院率和再急诊率均明显上升，之后在更强的管理和审查下开始下降，以大医院更为明显。

因此，世界各国都推出了类似美国的价值医疗这种监管模式，严格监控这两项指标和其他有关出院后质量的指标，从而控制反复入院导致的高额费用。出院后再次入院导致的开支是美国医疗开销的一个重要原因，每年导致Medicare超过170亿美元可以被避免的开支。根据Kaiser Family Foundation的数据，2019年，共有3129家医院参加了HRRP项目，其中2583家（占比83%）被罚款，只有17%（547家）没有被罚款。

当然，管控再入院率和再急诊率不是政策的最终目标，支付方希望医院更多关注病人出院后的情况，推动病人的康复护理，由于原先只关注院内，医院对于出院病人并没有意愿去照顾管理，从而导致病人再入院率高企，随着DRG实施后对再入院率的指标进行绩效考核，医院将不得不重视康复护理服务，从而不仅在总体上降低了再入院率，还加大了对院外服务的提供。

最后，随着住院费用向门诊转移，日间手术中心将获得明显增长，例如白内障等简单手术都将逐步转变为日间手术，这将有效推动住院率的下降。随着老龄化的加快，医疗服务需求量是在持续增长的，但各国都出现了住院量下降的情况，原因在于老年人医疗需求虽然高涨，但由于65岁以下人口在持续减少及轻症手术的门诊化，65岁以下人群住院需求的下滑超过了老年人的需求上涨，总住院量将最终下降。

从1987年到2020年，日本住院量下降幅度为15.65%。其中，医院的下降幅度为11.09%，诊所的下降幅度为69.81%。即使仅看65岁以上的老年人口，从1987年到2020年，住院患者人数增幅为47.43%。但这一增幅无法减缓65岁以下各年龄段住院人数的持续下降。0-14岁、15-34岁和35-64岁的住院患者人数降幅分别为63.24%、73.18%和59.82%。

因此，住院率突然高企只是多重因素叠加的短期现象，随着支付方式改革的深化和老龄化带来的医疗需求的结构性变化，在3-5年内，住院率将开始出现下降，最终也将带动医疗服务市场的结构性变化。

来源 | 村夫日记LatitudeHealth

编辑 | 刘莹 何作为