11月11日，《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（文末附全文）正式发布。
截图自国家医保局官网文件明确提出建立预付金制度，专项用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，以缓解医疗机构医疗费用垫支压力。根据通知，预付金原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，确定基础规模，并结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行调整，预付规模在1个月左右。文件明文规定，医保预付金不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出，药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行——各地医保部门将医保基金按不低于年度约定采购金额的30%专项预付给医疗机构，支持医疗机构及时支付集采药款。同时，定点医疗机构需要单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构还需在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。总体来看，医保预付金会适度向配合开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息“应扫尽扫、应传尽传”；配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务的医疗机构倾斜。不过，上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能预付。当定点医疗机构出现下列9种情形之一，医保部门将及时收回预付金。
截图自《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》文件进一步强调，依托全国统一的医保信息平台，优化完善预付金应用模块，实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理。在预付金应用模块中实行预付金计算、支付、收回、监管等全流程工作。总体来看，围绕医保预付金制度，文件规定了明确的用途、明确的获得条件、明确的支出标准，同时提出规范流程管理、会计核算、资金监督。11月7日，商务部发布《2023年药品流通行业运行统计分析报告》。报告提出，2023年，中国医药商业协会对31个省（区、市）545 家药品批发企业应收账款情况开展典型调查。数据显示，对医疗机构应收账款回款天数平均152天，比2022年增长2天。医疗机构拖欠药品批发企业货款问题仍未改善，药品批发企业资金压力和财务费用负担日益加重。2019-2023年药品批发企业对医疗机构应收账款回款天数国家医保局也曾发文指出，药品纳入集采前，医疗机构与医药企业通过合同建立药品买卖关系，合同中明确药款支付时间。合同约定的回款时间往往较长，甚至出现医疗机构严重拖欠货款的情况，医药企业收回货款的时间普遍在6个月以上。截至2023年底，全国共有批发企业1.48万家，近年来，医药流通行业平均利润率承受较大压力，医药商业公司的回款困境依旧待解。据赛柏蓝观察，医保资金预付、医保直接结算、医保基金及时清算均一定程度上推动了回款问题的缓解。首先是医保资金预付，《关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等文件要求，医保部门可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。7月23日，国家医保局办公室发布《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》提出，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。
截图自国家医保局官网“各地医保部门可根据基金结余情况，商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。”国家医保局医保中心副主任王国栋指出，据统计，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付，如四川、陕西等。比如，四川省2023年共预付省内20个统筹地区2345家定点医疗机构结算费用51亿元，占上年度一级以上医疗机构数量的62.9%，占上年基本医保基金住院支出的6.7%。福建省建立备用金制度，专门用于保障药械货款按月结算。福建医保、财政部门联合制定统一结算政策，卫生健康部门负责督促公立医院解决历史欠账，结算率纳入地方政府绩效考核。近段时间，国家医保局多次发文介绍全国多省探索破解回款难的举措，部分地区的回款周期已从6个月压缩到30天。2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，提出探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。
截图自国家医保局官网截至目前，针对集采药品/耗材，天津、山东、福建、江西、内蒙古、湖南、辽宁、安徽、河南、河北、江苏等地均开始探索推进医保基金与企业直接结算的模式。其中，福建省医保局成立省级医疗保障监测和电子结算中心，实现企业结算申请、医院审核、医保复核、医院企业对账、结算统计报表汇总全流程线上办理。福建的货款统一结算实施范围已从全省药品扩大到医用耗材集采品种，结算周期控制在23个工作日内。2017-2023年，福建全省累计直接结算企业药品货款1533亿元，结算率保持在99%以上，结算集采医用耗材货款102亿元，结算率保持在95%以上。截至目前，除福建省外，海南、山东、湖南的文件也透露出了医保直接结算向非集采药品/耗材拓展的信号。8月21日，海南省医保局、海南省医保服务中心发布《海南省医保基金与医药企业直接结算医药货款工作实施方案》。方案明确，从集中采购药品、医用耗材和创新药械着手，在海南全省定点医疗机构开展直接结算工作；同时选取文昌市作为试点，其辖区内的定点公立医疗机构非集中采购的药品、医用耗材纳入直接结算范围，总结经验适时全省推行。《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》提出，全面清理医保应付未付费用，今年9月底前各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金（含居民医保大病保险等）开展全面清理，国家医保局将适时进行督导。国家医保局医保中心副主任王国栋指出，在年终清算方面，近两年，国家医保局均在年初印发年度清算工作通知，加强工作部署、明确工作任务、持续督导调度。2019年实施DRG/DIP支付方式改革以来，今年首次实现在6月底前基本完成上年度清算。今年2月，国家医保局印发《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》，将“及时与定点医疗机构结算合规医疗费用”作为12个重点事项之一。《2024年度“高效办成一件事” 经办工作指南》将其细化为结算申报、智能审核、及时拨付、鼓励预付4个环节。通过调取国家医保信息平台数据、调研督导调度等方式，每月跟进掌握地方结算情况，加快医保基金及时拨付。回款难的不断破解有利于缓解企业的资金压力，建设良好的医疗、医药关系。
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