医保支付资格管理落地，责任认定是关键

长期以来，医保监管主要面向机构，对医保使用的具体责任人并没有进行直接的管理。随着医保监管的精细化进一步加强，实施医保医师制度成为必然的趋势。2024年9月，国家医保局等三部委发布了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），正式在全国实行医保医师制度，并将管理对象从医师扩大到“药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员”，同时对院外的药店“为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）”一并纳入。

与发达国家相比，中国医保的支付模式一直是直接面向医疗机构，既没有直接向医生支付的模式，也没有向药师和医技人员的支付模式。由于不面向具体责任人支付，医保也就一直没有建立起对相关责任人的监管模式。但是，随着医保监管的精细化管理需求上升，如果不能建立起支付责任人认定，仅仅是管理机构，很难厘清具体的权责。比如，医师的违规是否受到医疗机构管理人员的强迫，或者仅仅是因为医师钻了医疗机构管理疏漏的空子，医疗机构并没有主观违规的意愿。

因此，通过建立起医保支付资格管理制度，医保可以建立起全面的监管模式，但如何细分支付责任认定是制度实施的关键，需要进一步通过立法来建立制度保障。

当然，责任的认定还需要各地的细则，《意见》明确各省“进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等”，“三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理”。认定责任的具体机构是“作出行政处罚后由行政部门认定相关责任人员的责任，作出协议处理后由经办机构认定相关责任人员的责任”。因此，行政部门和经办机构是主要的认定责任机构。为了避免争议，也设置了争议处理机制，“对存在争议的专业问题，应交由第三方专业机构或专家组进行评估鉴定，确保公平公正合理”。

从《意见》本身来看，类似驾照的记分模式虽然是主要的实施工具，但核心在于记分规则的计算。从《意见》附录中的《记分规则》来看，处罚的轻重取决于两个主要因素，医疗机构被处罚的行为中负有责任及责任的轻重。其中，按照责任轻重分为一般、重要和主要责任人。通过将不同的处罚类别和不同的责任人进行区分，有助于规则的具体落地。但是，医疗机构的处罚有诸多案例可以参照，而其中的责任人区分则缺乏参照，除了之前触犯刑法的案例，如何确定责任的轻重仍需细化，这有待于医保及时公布典型案例来逐步给予市场明确的监管导向，最终仍需通过立法来保证制度的长效性。

从《记分规则》来看，相关责任人一旦被记入总分达到9分，就要被暂停，暂停期为1-6个月，总计12分就被列入终止，终止期为1年，但一次记入12分，终止期为3年。《意见》明确“对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施”，这意味着行为责任较轻的责任人可以获得一定的记分减免，更多是从教育改正的角度处罚。与海外监管规则相比，其实处罚并不是特别重，应是考虑到制度初步实施，市场有个适应的过程，未来持续收紧将是趋势。

在建立了医保支付资格管理制度之后，“对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施”。受到医保的压力，医疗机构将不得不推动内部的合规，原先模糊的灰色空间被压缩。

而且，医疗机构的压力也将由内部传导，《意见》提出，“定点医药机构应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，既起到警示其他医务人员的作用，又确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序”。由于需要将不同人员标识公开，一旦相关责任人的记分情况公开，医疗机构的声誉将由此受到明显影响，对医院的客流和收入都将带来长远挑战。

由于记分直接面向个人，对吸纳医护人员多点执业的医疗机构也带来了挑战。医保支付资格暂停或停止的责任人将无法在所有执业地点获得医保支付，民营和基层医疗机构虽然可以进行一定的规避，但规避本身带来的风险对机构也会有明显的影响。

从外部和内部对医疗机构形成压力后，其在合规上的推进是必然的，《意见》虽然提出“鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩”，但其实医疗机构肯定都会将责任人医保支付资格管理作为内控的主要目标之一。

而且，对相关责任人的处罚也将带动三医联动。在医保、卫健和药监三方监管部门中的任何一方受到处罚的责任人也很难规避其他两方的处罚，这是首次在监管中提出三方联动的监管模式。“及时将定点医疗机构、定点零售药店涉及医疗保障基金使用的相关人员的记分与处理情况通报同级卫生健康主管部门、药品监管部门。药品监管部门定期将查处的零售药店违法行为通报同级医疗保障行政部门，医保经办机构依据规定采取有效措施规范相关零售药店医保支付资格管理。”

值得注意的是，在《记分规则》中，集采也被纳入，在1-3分的记分选项中，“执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的”，这是唯一一款与医疗机构被处罚无关的责任认定。不过，其中的“正当理由”到底是指什么仍有待监管细化。

总体来看，《意见》初步对责任人建立起了医保支付资格管理制度，而且不是只面向医师，对护理人员和药师采取了全覆盖的模式，对医疗服务的所有环节都形成了明显压力。受到责任人支付资格管理的影响，医疗机构将不得不在合规上进行明显的投入以避免受到内外的冲击。当然，责任认定细则还需等待各省出台，细则将决定制度落地的宽紧。

来源 | 村夫日记

编辑 | 符媚茹 张雯卿