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医保违规分析——康复领域


5月份启动的全国飞检有结果出来了。最近,国家医保局接连发文公布各省调查结果,不出所料康复、理疗、中医领域等医保违规仍是重点领域。本文总结了一些康复科飞检重点。

资质不符

1.医疗机构不具备资质。《医疗机构管理条例》第二十六条规定:定点医疗机构必须按照《医疗机构执业许可证》上核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动。超出诊疗科目范畴开展诊疗服务即属于违规行为。


2.医务人员不具备资质。《中华人民共和国医师法》第十四条规定:西医医师按照国家有关规定,经培训和考核合格,在执业活动中可以采用与其专业相关的中医药技术方法。《中华人民共和国中医药法》第十五条规定:从事中医医疗活动的人员应当依照《中华人民共和国执业医师法》的规定,通过中医医师资格考试取得中医医师资格,并进行执业注册。中医医师资格考试的内容应当体现中医药特点。


举例:康复治疗项目的医嘱由无康复资质的人员开具,康复治疗项目由非康复专业人员实施。中医治疗项目由非中医执业范围医师开展。

执行单不规范

康复治疗的执行需要有相应的记录单,记录单可以直观地反映医疗机构的执行情况。部分地区的医保部门对记录单的内容有明确要求,如成都市规定康复治疗项目的记录单除了参保人的信息外,还应包括项目名称、执行时间、执行次数、执行人员、参保人签字等信息。理疗执行单常见不规范的情况有:1.无具体执行时间:部分康复理疗对执行时间有要求,如电针适宜时间为15-30分钟。若没有记录起止时间,无法证明治疗的规范性。2.签字不及时:操作者和患者的签字不及时,无法体现操作的真实性。3.时间重叠:同一操作者同时治疗多个患者。4.时间顺序不合理:先进行有创操作的理疗,再进行无创理疗。5.操作无具体位置:部分项目按部位或穴位计费,若没有具体的执行位置,计费依据无法体现。6.七吻合不符:理疗执行与医嘱或会诊意见不一致。7.笔迹不一致:存在代签名的情况。8.位置重叠:同一患者在同一位置或穴位同时接受多个理疗项目。9.记录不实:执行记录与患者或操作者的描述不一致。10.信息错误:患者的基础信息错误,如床号、年龄等。


注:治疗人员的排班与各种记录、计费之间应具备合理性。在日常工作中,有时医务人员排班显示休假,但执行单上仍有其签字,或者执行单显示的理疗执行时间段内该医师未上班。


设备问题

开展康复理疗项目需要配备相应的仪器设备,医疗机构需特别注意以下几点:1.项目与设备匹配:确保计费的治疗项目与所使用的仪器设备相匹配。2.设备使用年限:关注仪器设备的使用效期。3.数量平衡:确保仪器设备的配备数量与实际收费数量相平衡。检查内容包括:查看仪器设备说明书,核查仪器设备的配备数量是否能满足计费需求。


注:如果医疗机构没有与计费治疗项目相匹配的仪器设备,或实际使用的仪器与计费项目不符,或仪器数量少于日常计费所需数量,都会被判定为虚报费用或串换项目收费。

诊疗问题

1.适应症不符:指开具与病情不符的治疗项目、数量或频次。例如,给昏迷的病人开具“轮椅训练”;对需要监护的患者每天开多个不同的推拿项目。如果患者病情加重、生命体征不稳定或无功能障碍,而治疗项目却未更改,仍然收取康复治疗费用,如肢体血管栓塞的患者仍进行“气压治疗”;或者吞咽言语评估结果正常的病人仍进行“吞咽功能训练”或“言语功能训练”。


2.过度诊疗:指同时开具多个作用类似的治疗项目,或治疗项目数量、频次明显超过规范要求。


例如,在“普通针刺”项目编号下同时使用体针、快速针、磁针、金针等,或一天多次进行普通针刺治疗;住院过程中“埋针(埋线)治疗”每天进行且数量过多;同一个病人每天进行多个推拿项目,并持续较长时间,甚至贯穿整个住院过程。


检查内容包括:查看病历中的病程记录和会诊记录,以判断康复治疗及理疗服务项目的使用是否合理。

计费问题

1.串换收费:指违反医疗服务项目及价格收费政策规定,将未列入医疗服务收费的项目串换成收费目录内项目进行收费。


违规举例:

· 健康教育串换收取引导式教育训练;
· 中药熏洗治疗串换成中药熏药治疗;
· 可见光治疗串换超激光疼痛治疗;
· 穴位贴敷疗法与贴敷治疗相互串换。


2.重复收费:指对某一项诊疗服务项目按多个项目进行收费。


违规举例:

· 对“针刺运动疗法”同时收取“普通针刺”和“运动疗法”费用;

· 同时收取每日不得同时收费的灸法(如艾柱灸、艾条灸、艾箱灸)费用。


3.分解收费:指违反医疗服务项目及价格收费政策规定,将某一项目的费用分解成多个项目进行收费,或将一个治疗时间段内实施的康复治疗项目分解为多个项目收费。


违规举例:
· 光敏疗法分解收取紫外线和激光治疗费用;
· 普通电针针刺分解收取普通电针针刺和特殊空位针刺费用等。


4.虚(多)记费用:指医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品耗材进行收费,或收费数量超过实际开展、使用数量,实际治疗数量与医嘱、收费不符。


违规举例:
· 虚记超声透入治疗次数;
· 多记针刺数量。


在虚构诊疗服务的情况下,部分医疗机构通过免收个人自付费用、车接车送、免费吃住、赠送礼品或返还现金等方式招揽病人,最终将费用转嫁至医保基金。


5.无医嘱或诊疗记录收费:指违反医疗服务项目及价格收费政策中关于“提供各项医疗服务必须严格按医嘱要求或护理记录进行,无医嘱要求或护理记录的服务项目不得收费;监护(监测)收费必须提供监护(监测)记录、监护(监测)结论报告等依据”的规定。


在康复诊疗过程中,无医嘱记录、护理记录、检验报告、影像报告、其他诊疗记录,或存在大量治疗记录缺失、不完整的情况下进行医保结算。


6.超标准收费:指违反医疗服务项目及价格收费政策规定,发生超人次、超疗程、超床日、超限定部位、超限定次数、超限定价格、改变计价单位等收费并进行医保结算。


违规举例:

在物理治疗中,以每部位、每照射区、每肌肉或每神经为计价单位的项目,每人次最多按3个计价单位收费。

原标题:康复科飞检罚单公布!中医、康复理疗这5条违规红线,医保局必查!

来源 | DRG学堂

编辑 | 崔秀娟  买晓飞

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