医保违规分析——量表评定篇

临床上经常出现护理人员为非康复患者开展日常生活能力评定、疼痛评定等医疗服务，精神专科甚至出现所有住院患者执行“精神科监护”项目，这些操作合理吗？

对患者的个人卫生、进食、更衣、排泄、入浴、器具使用、床上运动、移动、步行、交流以及自助具的使用等进行评定。

【适应证】：所有需要作业疗法治疗的患者。

【禁忌症】：意识障碍、严重痴呆、疾病处于急性期的患者。

【仪器设备】：Barthel指数量表。

量表中规定设计了ADL检查项目并进行系统分类,每项活动的完成情况被给予量化并以分数表示。

【操作流程】：包括Barthel指数量评定和功能独立性测量。

对患者的个人卫生，进食，更衣，排泄，入浴，器具使用，床上运动，移动，步行，交流以及自助具的使用进行评定。医师检查患者后，做一次评定，由14个项目组成，所有项目采用1-4级评分法，检查被试行为、情绪，记录观测内容，需要系统地询问每一个症状，分析测量数据，出具报告。

“日常生活能力评定”在全国医疗服务项目及部分地市医疗服务项目目录，属于物价3402康复项目，医保类别为“甲类”，支付范围为康复类住院患者。如下图：

全国医疗服务项目技术规范（2023年版）中，此项目属于“检查”大类，病案首页费用分类为诊断类-临床诊断项目费，其项目内涵及消耗资源如下图：

通过以上，对比可以发现日常生活能力评定属于康复类诊疗项目，须由医师开展评估，出具人工报告，护理人员开展的日常生活能力评估不符合项目内涵要求，属于串换诊疗项目违规。且日常生活能力评定并不是所有患者都能开展，仅限目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。

疼痛综合评定指进行麦吉尔疼痛问卷评定，视觉模拟评分法评定，慢性疼痛状况分级等，对患者疼痛的部位、程度、性质、频率和对日常生活的影响等方面进行综合评定，人工报告。

疼痛综合评定属于康复评定，护理人员使用评定量表对入院患者疼痛进行评定和记录，不符合诊疗项目内涵要求，也属于串换诊疗项目。同时，疼痛综合评定需要以临床诊断为基础，采用专门的评定方法，需要根据患者情况开展，并非所有患者都能开展疼痛综合评定。

非康复类患者收取康复类项目医保违规，多是由于临床医生未理解物价项目内涵，仅靠字面意思违规计费，非主观故意为之，加之院内医保管理部门未及时做政策指导，等上级医保经办部门HIS数据处理后反馈医院已为时已晚。上级医保经办部门常给此项违规定义为“超医保支付范围”，轻则依据医保定点机构服务协议一至三倍处罚，重则依据基金监管条例退一罚一并计入单位征信。

近两年的医保检查中，精神专科医院或综合医院精神科，就不乏因精神科量表不规范开展而受到处罚的，阅读学习医保局发布的负面清单可知，主要违规情形如下：

一是量表适用对象错误，给重度发育迟缓、痴呆病人做需要主观回答问题的量表，如BPRS；

二是频次过度，非五大病种，护理观察量表每周1评，或不按量表手册进行，过度评估；

三是量表评估时，不按医保内涵要求进行：如需评定员资质、评定耗费时长（上班8小时出药物副作用量表报告单20张）；或评估走形式，结果记录简略，无数据分析报告单，不符合医保内涵要求。   

例：宁夏贺兰县银川精益达医院2023年5月被处罚约344万元，该医院在无指征的情况下为所有住院患者执行“精神科监护”项目，2019年11月-2023年3月期间上传的医保结算数据，发现该院上传“精神科量表”172960次。涉及277人次，涉及金额120619.2元。“宁夏贺兰县银川精益达医院涉嫌过度医疗，即“参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查”。

精神科评定量表项目内涵

注：由于各地医保政策的不同，本文仅供参考

来源 | 康知了、波波医生、闲话医事、医有数

编辑 | 徐冰冰 张雯卿