在共生中演化：医学新质生产力与医保制度在相互适应中发展

人类对疾病和健康的认知是一个不断发展的过程，医药服务的供给模式（即医学模式）经历了神灵主义模式、自然哲学模式、机械唯物论模式、生物医学模式、生物—心理—社会医学模式几个阶段，可以说，人类对疾病和健康的认知决定了医学模式。

近代医学经历了16至17世纪的奠基、18世纪的系统分类和19世纪的大发展，并在20世纪实现了现代医学的飞速发展。医学的发展也带来了医疗服务供给模式的变化，医务人员的专业化分工愈发精细。

医学科技与现代信息技术、材料科技等的深度融合，极大地促进了医学科技发展，在更准确深入地揭示人体生理构造与疾病发生发展全过程的同时，也带来了疾病诊断和治疗模式的突破，医学科技正向着个性化、精准化、微创化、智能化、集成化和远程化发展。

实际上，医学模式的演化过程就是医药卫生生产力不断发展的结果。其核心要素是科技创新，科学技术进入卫生健康服务过程与生产力的人和物要素结合，直接转化为更高质效的生产力。

医疗保障制度是化解参保人疾病治疗费用风险的制度安排。虽然很多人认为，影响健康经济风险的要素包括老龄化、疾病谱变化、医学技术进步等，但本质上最核心原因其实是医学进步，即生产力的发展。老龄化、疾病谱变化是医学（包括公共卫生）技术不断进步的结果。在漫长的传统医学时代，人们化解健康风险的方式是风险自留，即由家庭承担相关风险。农业社会成熟后，风险分担方式转为由血亲关系支撑的熟人社群内部事后“凑份子”式的“众筹”。当传统的风险分担方式不再能化解风险，便需要政府组织基于大数法则的陌生人之间的事前风险分摊方式。

医疗保障制度的发展，提高了人们对卫生服务利用的水平，促进了新技术的应用，助推了医学的更快进步。长期来看，医保和医药卫生的发展是共生—演化的关系。医保的初始定位是补偿与健康相关的经济损失，后来演变成为医疗服务购买，进而又对医疗服务体系的供给方式和资源配置产生影响。医保的功能通过支付制度改革不断发展，对需方设置的起付线、封顶线等会对患者的就医行为会产生影响；对供方采用的按项目付费、按人头付费、按床日付费、按病种付费、总额预付等，包括结余留用机制在内的激励机制实际上对基金的“剩余索取权”进行了变革，因此也就影响到了生产关系中的一系列核心内容，包括所有制、人们在生产中的地位和相互关系，以及分配制度。现实中，医保与医疗对诊疗是否合理、技术是否适宜的理解与判断，本质上都是生产力与生产关系之间的磨合。例如，日间手术服务旨在提高医院运行效率和患者体验，但有可能因为医保政策对此类服务未能及时调整而在推动中有所障碍。再比如，我国约有3000万乙肝患者，但集采前由于新一代抗病毒药物价格昂贵，大量患者没有得到规范治疗，恩替卡韦等新一代抗病毒药物纳入集采降价后，迅速取代老一代抗病毒药，显著提升乙肝患者治疗质量。世界卫生组织认为，中国的集采打破乙肝抗病毒药物的高价壁垒，有助于实现2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标。

从长期来看，医疗保障制度与医药卫生发展是相互适应的发展过程。短期内，在筹资水平有限的情况下，如何支持医药新质生产力，则十分考验政府部门的治理能力。事实上，近年来相关文件中已有清晰的表述。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，要发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施；要坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。不仅如此，《“十四五”全民医疗保障规划》提到的“优化医疗保障协同治理体系”，也涉及医保支付机制、医药价格形成机制、基金监管体制机制、协同建设高效的医药服务供给体系等多个方面。部分地方的医保部门更是牵头出台了支持创新医药高质量发展的综合性政策措施。

当然，挑战也是显而易见的。相对于被动支付，战略性购买是基于绩效拨付医保基金，追求参保人群健康结果最大化，关注效率、质量、公平，基于人群的健康需要来分配资源。要实现医保的战略性购买，需要在治理机制（如医保的功能定位、保险人体制、问责、监管、医疗机构的自主权等）、保障范围（对应资源的配置效率）、支付方式（对应服务提供的技术效率）、信息系统（如了解人群健康需要并评价绩效）等方面开展改革。当前医保改革通过支付单元和支付标准对住院医疗行为有了较好引导，但对大量医疗服务向门诊转移、大医院对基层患者的“虹吸”却依然没有破题，这也导致分级诊疗效果有限，住院率居高不下。

对于新药新技术的支付，卫生技术评估（HTA）已经成为各个国家和地区决策考量的重要因素，但各地经济水平和基金承受能力的差异却导致应用上出现不平衡，疾病负担、医疗服务的公平性、社会规范和伦理问题、民众的认知等都会影响最终的决策结果。尽管我国基本医保目录决策对卫生技术评估提供了最大的应用场景，但仍面临着技术和治理两个层面的挑战。

以高值药品为例，如何平衡好鼓励创新和降低人群负担之间的关系，就十分考验医疗保障的治理能力和治理体系。除常规支付模式外，医保和企业之间可以根据财务风险或结局风险进行风险分担，签订量价协议、折扣协议、费用上限协议、实证发展补偿协议、结果保证协议等，以平衡多方利益并促进新药可及。但在筹资水平既定的情况下，如果目录范围过于宽泛，则会影响保障的高度（即报销比例）——这是保障水平的另一重要维度，也是公平性的重要指标。倘若两者不可兼顾，应优先确保充分的报销水平以确保低收入人群的可及性；未被满足的需求，应通过商业健康险等补充保障来解决。（ZGYB-2024.07）

作者 | 顾雪非 国家卫生健康委卫生发展研究中心医药卫生技术评估与创新发展部部长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 刘新雨