从制度型改革走向协同发展和治理型改革的中国医保

党的二十大报告提出：“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。短短25个字，蕴涵深邃、旨归宏阔。这25个字不仅明确了深化医药卫生体制改革的中心任务和目标，而且提出了一个重大的时代命题、创新理论和发展与治理方式，即“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。同时，也标志着中国医保改革模式的转型：从制度型改革走向协同发展和治理型改革。只有从这个全局和战略的高度深刻领悟党的二十大提出的“25字”要求，才可能全面准确地把握其内涵要义，才可能不断增强贯彻落实党的二十大精神的思想自觉和政治主动，才可能自觉主动地将工作重心由“制”转向“治”、转向“协同发展和治理”，将制度型改革的杰出成果——中国特色医保的制度优势，更好地转变成“协同发展和治理”的效能，为人民群众提供更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的医疗保障服务。

中国医保是从制度型改革开始的。制度型改革的中心任务和阶段性目标是：要建设一个什么样的医保制度和怎样建设好这个制度。

中国医保制度型改革是从“两江试点”破冰起步的，迄今正好30周年。其间，按照循序渐进的改革方略，先后经历了建立城镇企业职工基本医疗保险制度、社会医疗救助制度、新型农村合作医疗制度、城市居民基本医疗保险制度、重特大疾病保障制度、企业补充医疗保险和商业医疗保险，整合城乡居民基本医保制度，健全完善全民医保制度体制机制等八个阶段，历时20多年，基本建成了覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障制度。中国特色全民医疗保障制度构建起全世界覆盖范围最大、覆盖人数最多的医疗保障网，将国人“病有所医”的千年梦想变成现实，提供了可靠的制度保障，被国际社会保障协会（ISSA）称为发展中国家改革成功的典范。

回眸30年中国医保制度型改革的历程和成果，似可援引王安石《题张司业诗》中的著名诗句予以概括：看似寻常最奇崛，成如容易却艰辛。

中国特色的全民医保制度建立起来以后，意味着医保的制度型改革告一段落。医保改革走向发展型和治理型改革成为内在逻辑和必然趋势，要将制度的优势转化成发展的优势和治理的优势，转变成高质量发展和高效能治理的势能，为人民群众提供更高质量、更高水平、更加公平、更可持续、更为安全的医疗保障服务。

什么是“协同发展和治理”型改革？这是一个重大的时代命题，又是一个创新的经济学概念。弄清弄懂“协同发展和治理”型改革，要从以下三个维度把握。一是何谓协同。协同是指协调两个或者两个以上的不同资源或者个体，协同一致地完成某一目标的过程或能力。“协同”一词来自希腊语，或曰协和、同步、和谐、协调、协作、合作，是协同学的基本范畴。在我国《说文》中也提到：“协，众之同识也。同，合气也。”二是何谓“协同发展”“协同治理”。协同发展、协同治理理论是近十几年发展起来的新兴学科，已被许多国家确定为社会可持续发展的基础。“协同治理就是以解决问题为导向，由利益相关者参与并共同承担责任的实践”（爱德华·弗里曼语）。联合国全球治理委员会认为，协同治理就是个人、各种公共或私人机构管理其共同事务的诸多方式的总和。协同治理的本质是通过共同处理复杂社会事务中的相互关系协调、实现共同行动，耦合结构和资源共享，从根本上弥补政府、市场和社会单一主体治理的局限性，以最低的成本实现社会各方共同的长远利益，从而对公共利益的实现产生协同增效的功能。三是为何要促进“三医”协同发展和治理。“三医”协同发展和治理是一个具有鲜明特征和重要方法论的深化医改的新方略，是“三医”共同改革发展治理的制胜要诀。推进新时期医药卫生体制改革，实现“三医”高质量可持续发展，要用好“协同”这个方法论智慧，坚持以系统科学、系统思维、系统方法研究解决新时期“三医”在改革发展治理中面临的共同挑战和问题。

从制度型改革走向协同发展和治理型改革，其最显著的特点就是改革的政策举措和工作重心由制度建设转向围绕促进“三医”高质量发展和良法善治两条主线开展，并协同推进、共进共赢。

“两江试点”以来30年的医保制度型改革的不易与艰辛，举凡亲历者、过来人，都有切身感受。相较于制度型改革，协同发展和治理型改革，则又是一门更新更深的学问、更大更复杂的工程。

从医保改革的历史进程考量，制度型改革主要是解决“有没有”（保障）的问题；而协同发展和治理型改革是要解决（保障）“好不好”的问题。

“有没有”问题单一且显性，相对好把握和鉴别，而“好不好”问题则是多元复杂且不断变化，不仅包括物质层面，还有精神、心理层面的。人民群众对美好生活的向往和健康福祉的追求，是日益增长的，永无止境。

推进医保协同发展和治理型改革，既要“操其要于上”（抓好顶层设计和总体谋划），又要“分其详于下”（抓好各方协调、实行责任共担）。当前，尤其要着力抓好以下几个最具根本性、基础性、关键性的重大环节。

首先，要全面把握和坚决贯彻新发展理念，以服从服务于中国式现代化强国建设为根本立足点。新发展理念是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要组成部分，也是具有原创性、前瞻性、系统性和普遍指导意义的科学理论，新发展理念本身就蕴含协同发展和治理的思想内核，是推动“三医”协同发展和治理的根本遵循。通俗地讲，就是“指挥棒”“红绿灯”。推进医保协同发展和治理型改革务必提高政治站位，解决好政治立场、价值导向、发展与治理模式、工作重点和核心目标等根本性问题。要始终自觉坚持人民至上、民生为大、健康第一、一切以人民群众对美好生活的向往和健康福祉的需要为依归。只有坚决贯彻新发展理念，以服务中国式现代化为根本立足点，才能不断增强推进中国医保协同发展和治理型改革的思想自觉、政治主动和责任担当。

第二，要正确把握和处理制度、发展、治理三者之间的关系。制度是根本引领，发展是第一要务，治理是必要支撑。要坚持巩固医保制度型改革成果，进一步夯实发展基础。一是继续扩大医保制度的覆盖范围，实现“人人有医保”的全民医保制度。二是切实抓好制度的规范统一和“保基本”方针的贯彻。三是综合施策、齐抓共管，坚决维护医保基金完整安全等重大关键环节，不断增强医保制度约束力、引领力和影响力。在此基础上，不失时机地将改革布局、改革举措和工作重心转移到协同发展和治理型改革，围绕如何实现高质量发展和高水平治理两条主线展开。

第三，要树立大医保思维，构建大医保格局。这是推进协同发展和治理型改革的内在逻辑和必然要求。所谓大医保思维，通俗地讲，就是要跳出单一医保的局限看医保、论医保的思维，也就是从“三医”是相互联系、相互渗透、相互融合的有机整体和系统，是责任共同体和命运共同体的整体、全局和战略的维度观察和考量问题的辩证思维、全局思维、系统思维和战略思维。所谓大医保格局，就是在“三医”联动改革的基础上，根据新形势、新任务、新目标而构建的相关利益主体和责任主体，多方参与、协同治理（即共同研究解决某些重大而复杂的问题）的新格局。协同对于发展和治理极端重要，是制胜之要诀。构建大医保格局，当前应着力抓好三个重大关键环节。一是“操其要于上”，即在国家层面统筹推进“三医”协同，抓好“顶层设计”，协调责任各方的行动、检查考核各责任主体责任落实情况。二是组织制定“三医”协同发展和治理中长期规划总体方案，明确协同发展和治理的指导思想、规则规范、目标要求、主要内容和举措、责任考核和绩效评估等，让各责任主体以此为遵循，防止“东一榔头、西一棒子”的无序行为。三是选好入手点和突破口。应以深化医保支付方式改革、药品（耗材）集采、国谈药落地、医保基金监管等具有导向性、激励性、关键性的改革项目入手，以医保的战略购买（即以价值为取向的价值购买，也是一种“动力源”）引导、促进医疗机构走向价值医疗、患者获得价值医疗服务，激励医药产业走向价值创新。通过这项改革，为构建“三医”协同发展和治理的大格局、新格局，蹚出路子、积累经验。

第四，要把公立医院高质量发展作为“三医”协同发展和治理的关键环节和重中之重。医院高质量发展是社会普遍的重大关切，是“三医”协同发展和治理题中应有之义。而公立医院高质量发展又具有特别重大的意义。医疗在“三医”中居于“C”位，一头连着医保，一头连着医药。在一定意义上说，“三医”协同发展和治理得好不好，都要在医疗这个环节得到体现和检验。公立医院是我国医疗卫生体制的主体，肩负着为人民群众提供医疗保障服务和健康护佑的重大责任。2022年卫生健康事业发展统计公报显示：我国共有医疗机构1032918个，其中公立医院11746个，民营医院25230个；门诊和住院量为84.2亿人次，其中医院38.2亿人次，基层42.7亿人次，而公立医院为31.9亿人次，民营医院为6.3亿人次。可见，我国公立医院的主体地位和主体责任之大。

公立医院如何实现高质量发展？2021年国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》中，以指导思想、目标要求、“六个新”（新体系、新趋势、新效能、新动力、新文化、新领导）举措和如何组织实施几个部分进行了全面、周详的阐述。在此，不再重复。只讲三个观点：一是我国医卫事业的长足发展，医保通过多元复合式支付方式给予了巨大支持，功不可没。以千人病床数为例，2022年，我国每千人医疗卫生机构床位数为6.92 张，是美国的三倍。二是要自觉用好深化医保支付方式改革这个具有导向性的“动力源”，推动公立医院在发展模式（由外延扩张型转向内涵提质型）、管理方式（注重成本管理）和运行机制（由重物质资源转向人力资源，特别是智力技能资源的研发利用）等方面进行适应性改革。三是要充分发挥医院医保专业管理的重要作用。医院医保部门是一个“双肩背”的职能机构，既肩负着医保改革举措、政策在医院的宣传解读和正确贯彻的责任，又肩负着推动医院改革和管理与医保改革相适应的重任。十多年的实践证明，加强医院医保专业管理，是推进“三医”协同发展和治理的关键环节和重要作用。

第五，要切实抓好新时代医保人（广义的）队伍建设，切实提高“三医”协同发展和治理胜任力。这是推进医保改革转型、实现“三医”协同发展和治理的决定性因素。培养造就一支有信仰、有情怀、有担当、有能力的“四有”医保人才队伍，不断提高其胜任力，始终是实现“三医”协同发展和治理的关键所在。（ZGYB-2024.07）

作者 | 王东进 中国医疗保险研究会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 何作为