加快标准化建设步伐，助推基本医保制度更加公平可及

早在20世纪之初，泰勒就提出了“科学管理理论”，用科学化、标准化的管理方法代替经验管理，大幅度提高了劳动生产率，成为大规模生产活动的理论基础，实现了现代化管理从经验主义向科学管理的转变。

现如今，标准化已成为经济活动和社会发展的技术支撑。2021年，中共中央 国务院印发《国家标准化发展纲要》，其中明确提出“推进基本公共服务标准化建设”，在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶等方面，实施基本公共服务标准体系建设工程，让发展成果更多更公平惠及全体人民，凸显了“标准化建设”的紧迫性和必要性。

基本医疗保障制度作为减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排，其标准化水平与广大人民群众公平、便捷享有各项医保待遇息息相关。

自《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）颁布以来，我国先后建立起城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度，形成了覆盖全民的基本医保制度体系。

2018年，国家医保局成立，推动“三医”协同治理与发展开创了全新局面。当前，随着全民医保制度的快速发展，医保服务的复杂性、协同性日益提升，需要加快标准化建设步伐，助推基本医保服务均等化、普惠化、便捷化。

我国在医保制度建立初期，为优先解决制度扩面和有效管理的难题，统筹层级普遍较低，这种决策体制适应了特定发展阶段的需要，为推动新型医保制度的确立和全民覆盖发挥了积极作用，但同时也造成了各地在医保待遇、管理服务、信息化建设等诸多方面的碎片化。

以医保药品目录为例，2019年以前，我国基本医保药品目录由国家制定之后，各省可根据情况增补，由于各地区医保基金可支付水平、医药产业发展等存在一定差异，导致用药可及性并不均衡。根据2017年各省的基本医保药品目录，上海市品种数达4505个，增补品种有1970个；广西省品种数为3043个，增补品种有508个，而宁夏等地区其增补品种仅为200个左右。这些目录差异不仅造成了不同地区基本医保参保人的待遇不平等，也成为新型城镇化进程中流动人口异地就医的制度障碍。

国家医保局成立以来，从国家层面建立了医保药品目录的动态调整机制，并通过3年时间完成各省自行增补的药品消化，形成全国统一的医保药品目录，为推动全国基本医保参保人的用药公平迈出了重要一步。

随着医保改革的深化，在考虑各地经济社会发展水平的基础上，仍需要在医保管理服务的更多领域缩小地区差异，标准化将成为促进医保公平的重要制度支撑。

全民医保的推进以及医疗服务需求的增加，带动了医保服务量的快速增长，为医保服务和监管提出了严峻挑战。

2022年，全国医保待遇享受人次高达42.61亿人次，是10年前的2.55倍。如此海量的业务必须依赖大数据、云计算、区块链、人工智能等现代信息技术，从而赋能医保及相关领域的改革、管理和服务。

但受限于医保制度发展初期的体制碎片化，相应的信息系统建设与信息标准也呈现典型的“地方化特征”，截止2017年，全国近400个统筹地区均自建了信息系统，数据、技术标准差异极大，数据难共享、信息孤岛等问题突出，医保制度的全覆盖却并未形成医保大数据的直接优势，限制了智慧医保在提升管理服务水平和支持宏观决策方面的作用。

随着医保管理体制的统一，全国医保信息平台得以建立，并先后研究制定并颁布了医保药品、医用耗材、医疗服务项目等18项医保信息业务编码标准，以及《医疗保障信息平台云计算平台规范》等37项医保信息平台技术规范，为医保领域的智慧化应用创造了重要条件。

在此基础上，DRG/DIP付费方式改革，门诊慢特病跨省异地就医直接结算等改革纷纷落地，“信用支付”、“智能审核”等服务管理模式创新相继实现，成为促进医疗、医保、医药协同发展和治理的重要新质生产力。面向医保治理能力现代化的新要求，发挥智慧医保的潜力更加需要标准化建设赋能，实现数据的可用、可信、可流通。

党的二十大报告提出要促进“三医”协同发展和治理，这不仅是深化医改的重要内容，也是实现健康中国战略目标的重要举措。

医保作为医疗和医药服务的重要筹资来源，在深化改革的重塑治理格局、优化资源配置等任务中发挥着基础性作用，只有保证与医疗、医药的协同并进，才能确保各项改革目标一致、发挥实效。

当前，医保战略性购买机制不断健全，药品集中带量采购、供应保障，药品谈判、落地作用，支付方式改革及监管等规则持续完善，对于稳定各界预期，形成改革合力具有重要推动作用。随着相关机制的常态化推进，标准化将进一步推动医保与医疗、医药主体协同的政策联动机制落地，形成有效协作支撑。

早在2019年，国家医保局即印发了《医疗保障标准化工作指导意见》（医保发〔2019〕），并于2024年成立了全国医疗保障标准化工作组，设计形成了以基础共性标准、管理工作规范、公共服务标准和监督评价标准为主体的国家医疗保障标准体系架构，为开展标准化工作提供了体制和机制保障。

推动高质量发展是当前和今后一个时期医疗保障制度建设的根本要求，面对当前不同地区、人群之间的制度差异，人口形势和新型就业形态的演变冲击，需要不断深化优化医保标准化建设机制，增强医保管理和服务的公平性和可及性，为基本医保制度进一步成熟定型提供重要助力。

一是强调标准“普惠”属性，确保标准面前人人平等。医疗保障事关广大人民群众最关心、最直接、最现实的切身利益，必须强化标准的“普惠”属性，使标准化的医保服务触及每一位参保人，方能保证医保制度的“公平性”。

因此，要加强各项医保标准的前期研判和宣传推广，避免因社会经济不平等等客观因素而非参保人主观因素造成的标准不可及问题，对于特殊人群，如老年人、儿童、残障人士等，需建立标准适用性评估机制，确保能否通过适宜方式获取相关的标准化服务，发挥标准化在推进基本医保服务均等化中的作用。

二是协同推进标准化与信息化发展，提升医保服务可及性。标准化与信息化互为基础，必须统筹推进标准化与信息化协同发展，通过先进的信息技术赋能医疗保障各个领域的标准化服务，建设医保服务的“最短半径”，实现标准化服务能力最大化，提高群众获取医保服务的可及性。

三是提升医保标准的内外联动，促进标准化深入人心。医保标准既涉及不同层级、不同地区，也涉及财政、税务、医药机构、企业等不同主体，需统筹兼顾各个业务相关方的已有流程、标准，形成全链条标准体系的“最大公约数”，形成标准化建设合力。

四是加强标准应用评估，形成以评促建的正向激励。我国医保制度的广覆盖特征决定了其标准化实施影响之深远，必须加强对标准实施的应用评估，及时分析其预期效果的实现程度和非预期效果的可能影响，以有效评估推动有效应用，不断提高标准制定的质量，充分发挥其在医保高质量发展中的积极作用。

作者 | 郭珉江 中国医学科学院医学信息研究所

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 张雯卿