按病种分值（DIP）付费病种库2.0版的调整机制与逻辑分析

按病种分值付费（Diagnosis-InterventionPacket，DIP）是我国原创的、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。目前已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值计算、结算清算和监管考核等一整套技术规范。其中，最体现付费方式特征的是病种组合。

DIP病种组合基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，使用真实世界的海量病案和医保结算清单数据，按照“主要诊断+主要操作”的规则将住院病例聚类成组。各病组分别反映各自疾病诊断与治疗方式的一般规律，汇集形成病种库。病种库包含各病种的主要诊断代码、主要诊断名称、主要操作代码、主要操作名称、相关操作代码、相关操作名称等信息，并按照基础数据来源的范围不同，分为国家病种库、地方病种库。

2020年10月，DIP国家试点伊始，就发布了DIP国家病种库（1.0版）及技术规范。随着三年历史数据动态变化、改革扩面带来的数据来源扩大、数据治理带来的数据质量提高，医保编码版本升级，加上医疗技术发展带来的疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库进行更新。同时，针对临床手术操作的复杂性，对同时出现一个以上相关手术操作且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的，这类病例则单独成组。经过大量的实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作，形成了DIP病种库2.0版（以下简称2.0版病种库）。

与1.0版病种库相比，2.0版病种库的基本成组逻辑和规则不变，病种仍然分为“核心病种”和“综合病种”。

DIP病种组合遵循数据驱动、标准先行，基于客观、科学聚类、公开透明、易于比较等原则。

DIP病种组合逻辑，按照“诊断+操作”的组合方式将真实、全量历史医保结算清单或病案数据聚类形成病种，同一诊断下以不同的操作形成不同的组别，精准反映某个病种组合的疾病严重程度、资源消耗水平以及临床行为特征，在此基础上，按照病例数临界值的方式区分核心病种、综合病种，进而以病种作为付费单元，具有“一诊断、一操作、一病种”及组内医疗资源消耗差异较小等特点（见图1）。

图1 DIP病种成组示意

一是核心病种。核心病种是基于可显著区分资源消耗程度的诊断及治疗方式，使用历史病案的医保疾病诊断代码和手术操作代码（2.0版），按照“主要疾病诊断+主要手术操作+相关手术操作”的规则聚类组合形成的病种。对形成的病种组合按照覆盖病例数从高到低排序，病例数达到临界值（115例）以上的病种，形成核心病种库，成为DIP结算的主要付费单元（见表1）。

表1 核心病种组合示例

二是综合病种。综合病种是指按照“主要疾病诊断+主要手术操作的具体属性”聚类形成的病种，依据治疗方式的具体属性聚类成组，即将历史数据穷举聚类形成的病种组合中，病例数在临界值以下的病种覆盖病例数较少，需再次进行收敛，作为核心病种付费单元的补充（见表2）。

表2 综合病种组合示例

三是病例数临界值。设置病例数临界值，用于区分核心病种与综合病种。病例数临界值的确定可结合当地情况，在如下方法中选择：一种是设定固定值，如15例为临界值；另一种是结合当地病例数据的规模进行测算，以达到临界值以上的病例数能覆盖一定比例（如大于等于90%）来设定。

DIP基本特征和优势体现在契合临床实际，按规则自动聚类成组，透明易懂；可比较，易管理。具体包括以下五点：

一是基于临床客观实际分别成组，体现临床行为特征和资源消耗差异。

二是成组规则简明易懂，公开透明。医疗机构更易于接受，管理单元更加精细、精准。

三是病种分值既基于历史数据，又基于标准临床路径、医疗机构收治疾病难易程度、临床行为规范程度等。正向辅助目录和负向辅助目录对病种分值进行双向校正，形成病种间科学、合理的比价关系。

四是由于按临床实际聚类成组，运用新药品、新技术的病例可以单独成组，形成支付标准，对医学发展有正向激励作用。

五是按病种精细确定支付标准，激发医疗机构主动降本增效的积极性，有利于遏制医药费用的过快、不合理增长；也是病种真实成本的发现机制。

2.0版病种库优化的内容和途径包括以下四点：

一是基于更大范围、更新的历史数据聚类。采用2020年以来91个统筹地区的4787万份病例数据进行统计分析，数据采集范围扩大，进一步提升分组的稳定性和科学性。

二是基于地方改革中对新增病种的反馈。针对临床反映的1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种（见表3、表4），分组更加精细，覆盖更加全面。

表3 新增免疫治疗病种示例

表4 新增部分放射治疗操作病种示例

三是成组规则优化。相较于1.0版病种库，2.0版病种库成组规则有两方面的变化。一方面是对手术操作的界定。1.0版病种库是基于历史病案首页数据进行聚类组合，病案首页无主要手术标记，因此，1.0版病种库是对所有手术操作的组合聚类。2020年4月24日发布的《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》明确了主要手术操作的定义，在2.0版病种库中，采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合。以疾病诊断为“O82.0经选择性剖宫产术的分娩”的病种为例，1.0版病种库中，所有手术操作未做明显区分（见表5）；2.0版病种库中，明确了主要手术操作（见表6），入组逻辑更明确，病种组合更清晰。另一方面是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。针对临床手术操作的复杂性，2.0版病种库形成过程中，在对诊断+手术操作进行“随机”组合的基础上，加入了资源消耗的判断，即考虑相关手术操作是否作为分组依据，对同时出现一个及以上相关手术操作且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的病例单独成组。以前壁急性透壁性心肌梗死为例，资源消耗及成组见表7。

四是征求临床意见，通过临床论证调整。各级病种库形成中都经过与临床专家沟通论证。

表5 1.0版病种库中经选择性剖宫产术的分娩相关分组

表6 2.0版病种库中经选择性剖宫产术的分娩相关分组

表7 相关操作对资源消耗的影响

一是疾病谱变化。三年历史数据有了动态变化，且改革扩面带来的数据来源扩大，聚类形成的病种有所更新。

二是三年历史数据质量明显改善，病种库质量更高。

三是医疗技术进步，肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗操作等近几年新出现的操作，需在病种库体现。

四是更精准体现临床手术的多样性、复杂性，增加“主要诊断+主要操作+相关操作”组。即把资源消耗量达到该病例原费用10%以上的相关操作的病例，单独成组。

五是医保编码升级。1.0版病种库用的是医保编码1.0版。2021年，国家医保编码升级成2.0版，病种库需要同步调整。

2.0版病种库包含国家核心病种9520组，其中保守治疗组3209组、相关手术操作组6311组，相关手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组（见表8）。

表8 2.0版病种库按操作数量分类

按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目；病例数较为集中的章节有泌尿生殖系统疾病（主要诊断代码N00-N99）、肿瘤（主要诊断代码C00-D48）、消化系统疾病（主要诊断代码K00-K93）等（示例见表9）。

表9 2.0版病种库疾病覆盖情况

DIP病种库及应用框架如图2。

图2 病种库及应用框架

主目录反映的是疾病的共性特征，但由于患者个体特征和医疗行为本身的差异性，主目录有时候并不能精准评估、如实反映医疗服务行为的实际价值。可能会出现熟悉规则的医疗机构采取有针对性的方式来争取利益最大化的现象，包括交叉互补、组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等，最终使得医保支付难以取得预期成效。因此，在主目录病种分组共性特征的基础上，应建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录。

辅助目录分为疾病严重程度辅助目录库和违规行为辅助目录库两类，对分值进行正向和反向矫正，进而实现精准支付。用“奖惩分明”的分值调校，促进病种目录制定与医疗行为良性发展、双向奔赴。

在支付标准方面，DIP病种库通过明确病种，再基于病种资源消耗为每一个病种组合确定了对应的分值。在DIP病种库、分值、点值的基础上，形成可用于对定点医疗机构进行支付的医保费用形成病种支付标准，每一个病种组合均有对应的病种（平均）支付标准。同时兼顾不同医疗机构的定位、收治患者复杂程度、医疗行为规范程度等个性差异，实现按各医疗机构的客观实际进行合理支付。

病种库是DIP付费技术规范的基础环节。2.0版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。本次国家病种库的更新升级，也将更好地发挥对地方病种库建设的规范、指导作用。

未来，随着一些客观因素变化以及支付制度体系研究的不断深化，按病种分值（DIP）付费病种库将及时调整、优化，进行必要的更新升级。这是构建管用高效的医保支付机制，探索中国式、现代化按病种付费方式，实现医疗、医保、医药协同发展治理，患者受益的重要技术路径。 

作者 | 应亚珍 首都医科大学国家医疗保障研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 于杏林 何作为