国家发布最新“任务单”！医保重点工作有6项

近日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（以下简称《任务》）。《任务》指出，要聚焦医保、医疗、医药协同发展和治理，推动卫生健康事业高质量发展，提高人民群众获得感幸福感安全感。

《任务》明确了深化医药卫生体制改革今年各项重点工作，其中这些工作和医保相关——

自2018年开展第一批“4+7”国家组织药品集采以来，目前国家医保局已累计开展九批国家组织药品集采，涉及374种药品，中选产品平均降价超过50%；开展三批国家组织高值医用耗材集采，平均降价超过80%；高血压、冠心病、糖尿病等门诊常见病、慢性病用药平均降价超过50%。

根据《任务》要求，国家医保局今年国家集采有以下几点工作：一是开展新批次国家集采，对协议期满批次及时开展接续工作；二是2024年各省份至少开展一批省级（含省际联盟）药品和医用耗材集采，实现国家和省级集采药品数合计达到500个、医用耗材集采接续推进的目标；三是进一步加强集采执行工作，落实集采医保资金结余留用政策，完善激励约束机制，促进医疗机构如实填报采购量并合理优先使用中选产品；四是加强集采中选药品和医用耗材质量监管；五是完善提升医药集采平台功能，加强网上采购监督，提高药品和医用耗材网采率。

今年3月份，国家医保局公布增加内蒙古、浙江、四川3个省份作为深化医疗服务价格改革试点省份，开展全省试点。此前，已在江苏苏州、福建厦门、江西赣州等5个城市进行试点。两年多来，试点城市已按新机制平稳实施2轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格，一批价格处于低位、技术劳务价值“含金量”高的项目价格上调，包括护理、手术、治疗、中医等，同时设备物耗占比为主、费用影响大的检查检验类项目价格有所下降。从监测评估结果看，改革试点取得阶段性进展，符合预期目标。

下一步，国家医保局将直接指导3个省份、继续指导5个试点城市，实践形成可在全国复制推广的改革经验。

深化医保支付方式改革，是实现“三医”协同发展的重要途径，有助于激励医疗机构主动规范医疗服务行为，在节省成本的基础上，提高诊治水平和服务质量，使有限的医保基金得到更高效使用，实现医保、医院和患者三方共赢。

近年来，国家医保局持续深化医保支付方式改革，截止2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。今年，按照《任务》要求，全国所有统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制。对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，完善总额测算、结余留用和合理超支分担机制。开展中医优势病种付费试点。研究对创新药和先进医疗技术应用给予在DRG/DIP付费中除外支付等政策倾斜。

党的十八大以来，医疗保障事业发展进入新阶段，全民医保改革向纵深推进，我国已建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，建立了大病保险等补充医疗保险制度，全面实施重特大疾病医疗救助，发展多种形式商业健康保险，构建起多层次、宽领域、全民覆盖的医疗保障体系，人人享有基本医疗保障的目标初步实现，为人民群众病有所医奠定了制度基础。

根据国家医保局公布的数据显示，截至2023年底，全国基本医疗保险参保人数达13.34亿人，参保率保持在95%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右；医保对全国近8000万低收入人口参保进行资助，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，有效保障弱势群体利益，“基本医疗有保障”成果持续巩固。

下一步，国家医保局将在此基础上进一步健全基本医疗保障制度，按《任务》要求做好以下几项工作：一是健全基本医保筹资和待遇调整机制，居民医保人均财政补助标准提高30元；二是推进基本医保省级统筹；三是制定村卫生室纳入医保定点管理的政策；四是指导地方按规定落实分类资助参加基本医保的政策，推动做到应保尽保；五是建立基本医疗保险基金风险预警机制；六是加强职工医保门诊共济保障机制建设；七是鼓励有条件的地方探索参加职工医保的灵活就业人员同步参加生育保险。

社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。建设多层次医疗保障体系是国家社会保障体系建设的一个既定目标。2020年2月，中共中央、国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确提出“促进各类医疗保障互补衔接；加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。”而此次《任务》也明确指出，发展商业健康保险，并要求制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件；推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围；选择部分地区开展试点，探索推进商业健康保险就医费用线上快速结算。

在我国医疗保障体系中，不同层次的医疗保障发挥着不同的作用。其中，基本医疗保险起到“保基本”的功能，是保障全民“病有所医”的基础性制度安排；大病保险聚焦于减轻大病患者目录内大额的费用负担，给予患者较为充分的保障，在基本医疗保险的基础上实现的再次报销；而商业健康保则侧重为患者提供额外的健康医疗保障，以弥补基本医保目录外的保障空白。根据国家医保局公布信息显示，目前，170多家保险公司开展商业健康保险业务，在售产品超过5000个，涵盖疾病预防、医疗服务、生育保障、健康管理等各领域，已经从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理发展，新产品类型不断出现。2022年，商业健康保险保费收入8653亿元，赔付支出3600亿元，同时积累了超过1.6万亿元的长期健康险责任准备金，减少参保群众后顾之忧。

国家医保局等4部门日前印发《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称“通知”）。通知指出，2024年医保基金飞行检查工作首次开展“回头看”，将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”。 

目前我国医保飞检已经越来越成熟，正在加速走向法治化、规范化、智能化和常态化，同时也在倒逼医疗机构要更加积极地进行自检自纠。根据国家医保局数据显示，2019年建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。总体看，国家和省级飞行检查产出了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。

下一步，按照《任务》要求，国家医保局将持续完善医保基金飞行检查工作机制，不断加强医保基金监管力度，守好群众的“看病钱”“救命钱”。

来源 | 中国医疗保险 七月

编辑 | 刘莹 刘新雨