DRG/DIP并进：我国医保支付方式改革路径与成效分析

我国自20世纪九十年代开始建立与市场经济相适应的社会医疗保险制度以来，医保支付方式（又称医保付费方式或医保结算方式）就是医保制度不可分割的组成部分。医保支付方式伴随着医保制度的发展而发展，并通过自身的持续改革促进我国医疗保险制度不断完善。

我国的医保支付方式改革，有着明显的在国家政策指引下、先自下而上试点再自上而下推广的中国特色。经过二十多年持续不断的改革实践，特别是国家医保局成立后，全面启动并持续推进以CHS-DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式改革，符合我国实际的医保支付制度已经逐渐成熟定型。可以预见，随着规范统一的医保支付方式在全国范围内的推广实施，医保支付方式在提高医保基金使用效率、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理上涨、维护人民群众的医疗保障权益、助推医药卫生事业健康发展等等方面将会发挥着越来越重要的作用。

1998年12月14日，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），标志着在全国范围内开始对企业职工、机关事业单位工作人员、社会团体以及民办非企业单位职工全面实施社会医疗保险制度。医保支付方式作为社会医疗保险制度的重要组成部分，也开始了在实践探索中不断发展完善的历程。

这一阶段（1999年-2017年）医保支付方式改革的主要特征表现为在国家政策指导下自下而上的地方实践探索。

为了指导各地制定基本医疗保险费用结算办法，逐步建立适合当地实际的医保支付方式，保证城镇职工基本医疗保险制度在各地区的顺利实施，1999年6月29日，原劳动和社会保障部、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部在联合印发的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号）中提出，“基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用”。

随着基本医疗保险制度改革工作的稳步推进，2009年3月17日，中共中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中要求：“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。随后，国家及其相关部门制定颁布了一系列政策文件（表1），医保支付方式改革步伐进一步加快。

表1 国家医保局成立前国家层面医保支付方式改革的主要政策文件

注：根据历年政策文件整理

在国家主管部门的指导下，各地纷纷结合当地实际、积极开展医保支付方式改革的实践探索，积累了许多各具特色的地方经验，并产生了一批极具参考价值的典型实践案例。

2001年，上海市开始全面实施城镇职工基本医疗保险制度，并主要实行按项目付费，实施当年城镇职工基本医疗保险基金支出快速增长，严重影响了医保基金的财务平衡和医保制度的可持续发展。为扭转这一不利局面，2002年，上海市开始进行医保付费制度改革，对定点医疗机构实行以“总额控制、按月预留、年度考核”为特征的医保基金总额预算，并不断调整完善。2005年，探索在社区卫生服务中心实行总额预付。医保基金预算分配也从由医保部门确定预算分配指标（2002年）调整为由定点医疗机构自主协商确定预算指标（2008年）。在总结实践经验基础上，2009年，上海市人社局、医保办联合印发《上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法》（沪人社医发（2009）24号），开始对定点医疗机构全面实施医保基金总额预算管理，2009年由基层医疗机构扩展到上海市三级医院，2011年实现了公立医院的全覆盖。

上海市总额预算付费管理工作主要包括五大内容。

一是总额预算。每年年终，由上海市医保办以当年实际收入加上下一年度医保基金收入预期增长拟定下一年度医保预算收入总额。在此基础上，按照基金支付项目情况，根据复旦大学数学学院和公共卫生学院共同开发的大数据数学模型计算拟定一个总的基金支出预算总额。

二是协商分配。由医院按不同等级分别推荐医院代表参与医院医保预算指标分配落实工作。具体来说：首先，根据上海市人民政府审定同意的医院预算总额，由市医保办组织召开医院代表会议进行协商，将下一年度医院预算总额划分为三级医院预算总额和一二级医院预算总额。然后，由三级医院代表协商提出三级医院预算分配方案，听取意见后分配落实到各三级医院；由一二级医院代表协商将一二级医院预算总额分配落实到各区县，再由各区县医保办组织区内医院协商，分配落实到辖区内各一二级医院。

三是按月预付。市医保中心根据各医院年度预算指标，按月均摊拨付。同时，对实际费用增长较快、超预算比例较高的医院，则暂缓拨付。

四是动态调整。按照分级管理原则，可在年中对各医院年度预算指标进行适当调整。其中：各区县医保办可在区县一二级医院预算总额范围内进行合理调整；如因特殊情况，需要调增辖区内一二级医院预算总额，区县医保办向市医保办提出正式申请。三级医院因特殊情况需追加医保预算指标的，直接向市医保办提出正式申请。

五是年终清算。由市医保办根据医院代表意见拟定预算管理年终清算方案，对于实际申报费用未超年度预算指标的，原则上年终考核不扣减、不分担；对于实际申报费用超出年度预算指标的，在对医院诊疗行为规范性、医疗费用合理性等进行考核的基础上，兼顾医保基金和医院承受能力，对医院超预算费用进行合理分担。

2000年，淮安市开始全面启动并实施城镇职工基本医疗保险制度。2000年—2002年间，医保制度在实施过程中存在的最大问题就是医保费用增长过快，医保的各项住院指标明显高于非医保，同期花费的医疗费用是非医保病人的2.5倍左右。据赵斌介绍，医保住院患者的次均费用高达8668元（平均床日30多天），远高于江苏省内其他地市和本地非医保病人（3000多元），单个病例的医疗费用明显扭曲。

由于医保基金面临着不可持续的客观现实，迫使淮安市对按项目付费的医保支付方式进行改革。2003年3月开始，淮安市在没有接触DRGs的情况下，创造性地引入了类似DRGs权重的病种分值概念，并实行按病种分值付费。初始阶段，由于没有实行总量控制，导致了定点医疗机构的医疗费用只升不降，于是自2003年10月开始，把各定点医疗机构每月实际发生的医保基金的总数量作为每月可分配的医保基金，改革后医保费用得到了有效控制，取得了显著成效。2004年二季度末，淮安市开始全面实施总额控制下的“病种分值”付费方式。

随后，中山市（2010年）、南昌市（2013年）、宿迁市（2013年）、芜湖市（2014年）、清远市（2014年）、东营市（2015年）、新余市（2015年）、银川市（2015年）、石嘴山市（2016年）、长沙市（2016年）、淄博市（2017年）、安庆市（2017年）、邢台市（2017年）、汕头市（2017年）、珠海市（2017年）等地纷纷引入按病种分值结算。

综合淮安市人民政府办公室《关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见（试行）》（淮政办发〔2003〕156号）和淮安市劳动和社会保障局《关于市直基本医疗保险实行以收定支、分月总量控制的意见（试行）》（淮劳社发〔2004〕154号）等文件规定，可以将淮安市按病种分值付费办法归纳如下。

一是确定病种分值。各定点医疗机构每月费用结算时，按规定将出院小结及其它明细资料及时报送淮安市医保中心审核。病种诊断名称依照ICD疾病名称规范填列上报。由于在历史费用资料收集统计时已考虑疾病的复杂多样性，并且包含了患多种疾病或合并症的患者，因此公布分值的病种主要是除儿科、产科之外的常见病、多发病，并统一以该次出院的临床第一诊断（主要诊断）为准。特殊情况可以采取特例单议的办法处理。病种具体分值由淮安市劳动保障行政部门制定。

二是确定医院等级系数。三级医院为1.0、二级医院为0.85、一级医院为0.6。二级专科医院中的专科病种按1.0系数执行。

三是确定年度预算总额。首先根据当年实际参保人数、实际缴费基数、缴费比例等计算出当年全部医保费总收入，在扣除划入个人帐户后的金额即为全年统筹基金收入。当年可使用的医保统筹基金的70%作为用于支付市直定点医疗机构的应由基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用。其中，暂未列入“病种分值结算”病种的住院费用，在此总额内分别结算（医院等级系数不变）。

四是按月预付控制总量。医保基金实行按月预付，并按年度统筹基金总量的95%除以12作为月统筹基金控制总量。月统筹基金实际应付费用大于月统筹基金控制总量的，按月控制总量作为总额计算分值单价；月统筹基金实际应付费用小于月统筹基金控制总量的，按实际发生额作为总额计算分值单价。其中，某定点医院结算后月度医保预付费用=｛[（所有定点医院月实际出院费用总和-个人支付总费用）÷ 所有定点医院当月病种折合总分值]×该院月折合分值｝－个人负担超控制比例扣减金额。

五是进行年终决算调整。年终结合门特、住外及转外支付的超支或剩余情况，进行年终决算调整。

2001年2月20日，北京市人民政府颁布《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第68号令），决定自2001年4月4日起，全面实施职工基本医疗保险。同年2月28日，北京市劳动和社会保障局、财政局、卫生局、中医药管理局在联合印发的《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》（京劳社医发〔2001〕17号）中决定，基本医疗保险费用按以下方式结算：参保人员门诊、急诊和住院医疗费用以服务项目结算为主要方式结算；部分病种的医疗费用按医疗机构的不同等级实行按病种结算；门诊肾透析、肾移植后服抗排异药的医疗费用实行定额结算。

随着城镇职工基本医疗保险制度的全面实施，为有效控制因为实行按项目付费所导致的医疗费用不合理增长的态势，进一步提高医疗保险基金使用效益，在保证医疗质量的同时，切实减轻参保人员的医药费用负担，2003年，北京市开始着手实施按疾病诊断分组（DRG）付费的前期准备工作，并进行了DRG基础数据的采集。2005年，在病案首页基础上建立DRG分析模型。前期工作准备就序后，2011年，北京市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、发展和改革委员会联合印发《关于开展按病种分组(DRGs)付费试点工作的通知》（京人社医发〔2011〕207号），决定自2011年8月1日起，在部分定点医院开展按DRG付费试点工作。第一批试点医院包括北京大学第三医院在内的6家三甲综合医院。北京也因此成为全国首个使用DRG付费的城市。试点下来，患者负担有所减轻，医保费用增长可控，从而引起了全社会的广泛关注。

北京市按疾病诊断分组(DRGs)付费工作主要包括：

一是病种分组。首先，试点医院按照临床诊断、治疗过程、病情（即风险）进行分类，将流程近似、资源消耗近似的病例组合为一个病种组；然后，再将所有病种分组，以北京市试点医院若干年份实际发生的医保费用数据为基础，从已有的650个病种分组中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组作为试点范围。

二是付费标准。首先，计算DRG权重。某DRG权重=该DRG中病例的例均费用／所有病例的例均费用；其次，计算DRG费率。DRG费率=预测住院总费用／预测DRG总权重；然后，确定各DRG付费标准。各DRG付费标准=DRG费率×DRG权重

三是按月预付。根据试点医院每月实际发生的DRG病例数以及对应病例的付费标准，计算每月应支付费用，在按比例扣除相应的质量保证金后，即为试点医院每月的实际预付额。

四是年终清算。根据医保基金运行实际，并结合试点医院的考核情况，进行DRG年度结算和年终清算。

2001年，山东省济宁市开始实施城镇职工基本医疗保险制度，启动之初，由于各项基础数据不足，人均住院费用相对较低（4000元左右），因此采用了按项目付费的医保支付方式。制度实施后，由于各定点医疗机构对住院医疗费用控制观念淡薄以及为了获得更多的医保基金分配份额，在半年时间里，月人均住院医疗费用就呈现直线上升趋势，到2001年6月底，人均住院医疗费用就高达6000元，比年初上升了近50%。

为了有效控制医疗费用快速增长的势头，济宁市自2002年开始试行住院医疗费用定额结算办法，将参保职工人均住院医疗费用的医保支付标准规定为“上年度社会人均住院费用的120%，超支不补。”该办法实施之初，住院医疗费用快速增长的势头得到了有效遏制，人均住院医疗费用也有所下降，保证了医保基金的平稳运行。但经过一年多的运行，其弊端也逐渐显现，出现了分解住院、低标入院、降低医疗质量、恶性肿瘤器官移植等重症患者的超定额医疗费用难以解决等问题，导致医保患三者之间的矛盾不断增加，因此需要进一步改革完善医保支付方式。

2004年，在广泛征求定点医院和充分论证的基础上，济宁市劳动和社会保障局会同财政局、卫生局联合印发《关于济宁市市直基本医疗保险住院医疗费用实行复合式结算办法的通知》（济劳社〔2004〕6号），决定自2004年4月1日起，在实行总额控制的前提下，在原办法基础上，进一步进行了结构性优化调整，将按单病种付费的病种由10种增加到90种，将据实结算的大病病种由18种调整至10种。

具体做法如下：

据实结算的大病病种确定流程。一是统计人均住院医疗费用在基本医疗保险最高支付限额以上的疾病和住院人次进行备选；二是将以上统计的疾病按照医疗总费用为人均住院医疗费用4倍以上的标准再进行筛选；三是将以上统计的疾病按照ICD—10（国际疾病分类标准）进行归类；四是通过医疗费用筛选出医院每年发生大幅医疗费用超过50人次以上的疾病和个别医疗费用特别高的疾病，拟纳入据实结算的大病病种。通过以上程序，将拟纳入据实结算病种与定点医院协商后，确定10个据实结算病种。

按单病种付费的病种确定流程。首先是将如下5个条件作为单病种的筛选标准：1.发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；2.疾病并发症少，治疗处置差异性小，医疗费用相对稳定；3.有比较明确的诊疗规范和治愈标准；4.疗效确切，愈后良好，后遗症少；5.以病程及质量易于控制的外科病种为主。

其次是确定医保支付的定额标准。具体步骤：1.统计3年内该病种各医院平均医疗费用；2.按照临床路径，对应医疗收费标准计算出每个病种费用定额；3.统计各级医院每个病种住院医疗费用平均值，在平均值基础上，剔除不合理因素，再与模拟定额对照下调10%-15%，即为该病种的初步定额，然后下发各定点医院广泛征求意见，与有关医院或科室召开座谈会，充分参考和吸纳他们的意见和建议，支付标准确定后再由定点医院负责人签字，最后由人社部门联合卫生、财政等部门下发文件执行。

2008年，东莞市正式建立起城乡一体化的社会基本医疗保险制度，将本地户籍的企业职工、城镇居民、农村居民和外来务工人员纳入到同一个医疗保险体系中，实现城乡居民医保与城镇职工医保在医保制度、缴费标准、待遇水平、基金运行、管理服务等五个方面统一，建立了真正意义上的全市城乡一体化医保体系。同年10月，东莞市门诊医疗保障制度与社区卫生服务体系同步建立，门诊统筹以社区卫生服务机构为载体，向全市所有参保人提供门诊医疗服务，按“总量控制，定额包干”进行结算，并实行年终清算，超支不补。定额包干费用根据各定点社区卫生服务中心及其辖区内定点社区卫生服务机构覆盖参保人数及门诊缴费金额确定。主要内容包括：

一是确定总量定额。以一定时期内包干机构服务参保人门诊统筹保险费征收总额为基数，按服务人群特征确定调剂金提取比例，算出总量定额。计算公式：总量定额=服务人群门诊统筹征收总额×（1-调剂金比例）。其中：各包干机构的调剂金比例主要根据门诊统筹基金运行情况以及预算需要调剂的总量确定。

二是按月结算。参保人在包干机构发生的门诊医疗费用，按规定属个人支付的部分由包干机构现场收取，其余部分作为医保统筹记账，由医保经办机构定期与包干机构进行结算。每个结算周期，医保经办机构在定额包干费用中暂扣一定比例作为服务质量保证金，在年终按考核办法进行偿付。对于 包干机构覆盖参保人发生的医保统筹记账费用，不超过定额包干费用的，医保经办机构按实际拨付，结余费用结转下一周期使用；超过定额包干费用（含上期结转费用）以上部分暂不予拨付。

三是年终考核。每年年终对包干机构开展年度考核，检查医疗机构执行门诊统筹相关规定情况，考核结果与相关费用偿付挂钩。

四是年终清算。针对基层医疗机构实行“收支两条线”的特点，视包干机构执行政策情况，对合理结余费用实行激励性返还政策，充分调动包干机构的积极性；对超出年度总量定额的，结合门诊统筹基金运行、包干机构执行医保政策、年终考核等情况，确定包干机构合理超支费用，在基金承受能力范围内，利用调剂金给予补偿。

2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌成立。为认真贯彻落实国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）文件精神，及时总结推广经过地方实践探索被证明行之有效的医保支付方式，成立不久的国家医疗保障局开始着手主导医保支付方式深化改革工作，并全面启动CHS-DRG/DIP付费国家试点，从而体现出国家主导、统一组织、自上而下、有序推进的改革特征。

2018年12月10日，国家医疗保障局办公室发出《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号），要求“各省要积极推动和参与按DRGs付费国家试点工作”，力争“通过DRGs付费试点城市深度参与，……制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果”。

经综合评估，最终确定北京市等30个城市作为DRG付费国家试点城市（见表2）。

表2 DRG付费国家试点城市名单

资源来源：国家医保局 财政部 卫健委 中医药管理局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）

为保证试点工作的规范统一，2019年10月16日，国家医疗保障局办公室发布《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》（医保办发〔2019〕36号）。《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《分组方案》则明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）的具体操作规则，是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类（MDC），376个核心DRG（ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。2021年4月15日，国家医疗保障局办公室制定印发《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕23号）。

目前，30个DRG试点城市已全部进入实际付费阶段。

——病组覆盖情况。多数试点地区按照DRG进行付费达到了较高的病组覆盖率，如：北京市DRG全病组共计696个，实际付费647个病组，病组覆盖率达到93%；天津市全病组共计696个，实际付费674个病组，病组覆盖率达到96.98%；黑龙江省哈尔滨市全病组共计668个，实际付费668个病组，病组覆盖率达到100%。

——医院覆盖情况。目前，所有试点城市提供住院服务的医院实行DRG付费的覆盖率均在70%以上。如：北京市提供住院服务定点医疗机构的数量为408家，实行DRG付费的医疗机构覆盖率为100%，另有近50个统筹区医疗机构覆盖率达到70%以上；天津市除中医专科、精神专科、部队医院外，37家三级医院、6家二级医院全部启动DRG实际付费。

2020年2月25日，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），明确要求“持续推进医保支付方式改革……大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费”。

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），持续推进医保支付方式改革，国家医保局在大力推进DRG付费改革国家试点的同时，于2020年10月14日，印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号），并确定在天津市等71个城市开展DIP付费改革试点工作（见表3）。

表3 区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单

资源来源：《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕45号）

与此同时，2020年11月9日，国家医疗保障局办公室发布《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》（医保办发〔2020〕50号），并于2020年12月9日公布《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）专家库名单（2021年度）》（医保办发〔2020〕54号）。

为了全面统一规范DRG和DIP付费的业务管理规则和经办操作流程，国家医疗保障局办公室分别在2021年4月15日和2021年5月20日，制定印发《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕23号）和《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（医保办发〔2021〕27号）。

目前，71个试点城市已全面进入实际付费阶段。具体的试点工作开展情况包括：

——区域总额预算。试点城市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，合理确定统筹区总额预算，并明确其中可用于DIP付费的资金预算，且对与DIP付费相关的基金支出不再设置单个定点医疗机构额度。具体操作上，多数改革地区采用支出项目分配的方法，即在确定年度住院医保基金支出预算的基础上，扣除区域调节金、以及其他不纳入DIP结算的费用等，确定年度DIP医保基金支出预算。此外，部分地区探索采用上年度DIP住院统筹基金支付总额，根据其占比或按一定增长率进行计算，确定当年DIP预算总额。

——病种分组。DIP改革地区的核心病种数量多在2000至4000组之间，平均约为3500组；综合病种数量平均约为800组。在核心病种病例数临界值的设定上，各地结合当地情况，主要采用两种方法。一种是设定固定值，如以15例为临界值。另一种是基于当地病例数总量进行测算，以能覆盖一定比例（如大于等于90%）来确定临界值。此外，部分地区在病种分组上不断创新，DIP病种目录库的覆盖及应用方面不断完善。除了核心病种、综合病种外，各地逐步形成了基层病种、中医优势病种等。如：广东省遴选169个以纯中医治疗或以中医特色治疗为主的中医优势病种，56个诊断明确、中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的中医日间治疗病种，实施按病种分值付费，支持基层医疗机构开展慢性、医疗康复等中医药服务。部分地区探索设置日间病种、床日病种。如：厦门市、辽源市对医疗康复、安宁疗护和精神类疾病等需要长期住院治疗的，形成相应病种，并探索基于DIP病种的床日分值结算方式。在遵循技术规范基础上，部分地区进一步细化辅助目录设置，形成了更为精细的做法，实现了DIP精准预算、精细管理和精准支付。如潍坊市建立中医及康复辅助目录。厦门市针对床日病种、肿瘤病种、中医优势病种的特点，分别配套制定疾病分期辅助目录、药品分值辅助目录、中医调整辅助目录；设置双侧辅助疾病辅助目录，体现部分疾病单、双侧治疗存在的资源消耗差异。

——分值计算。各地在具体操作上，主要采用平均费用法、基准病种费用法或标准定额法来计算分值。在选定病种分值计算方法的基础上，部分地区进一步应用辅助分型和分值校正机制，进行病种分值调节和当年病例分值调整，体现临床病例的个性化特征。一些开展实际付费时间较长的改革地区（如广州市、淮安市、厦门市、东营市等）已将辅助分型调节系数应用于病种分值的调整中，从而使病种的付费标准更贴近临床实际及医疗服务成本。各地在综合考虑医疗机构的等级类型、医疗水平、专科特色（如重点学科）等因素量化计算医疗机构调节系数，客观反映各类型定点医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院费用差异。在此基础上，部分地区探索对中医设置相应系数。如鹰潭市对64个中医优势病种，采用中医学科系数，对有重点中医学科的医疗机构进行分值加权。辽源市对20个中医优势病种实行分值系数调节。针对费用超低、超高病例，各地普遍结合实际确定合理的系数，并对分值进行调整。对少数医疗费用倚高的特殊病例，各地普遍实行了组织专家进行单独评议的特例单议制度。部分地区探索创新评议方式及评议范围。如淮安市在线上开展常态化特例单议工作。广州市针对临床必需且对病种分值有较大影响的药品和医疗技术等项目，经组织开展评议后，确定为特殊项目并可单独计算加成分值。

——结算清算。有的地区进一步实行了按DIP月度预付工作。如宿迁市、南充市、晋中市、辽源市全年执行统一的预算点值，通过各定点医疗机构月度总分值与预算点值的乘积，计算每月DIP应支付的医保基金，进行月度预付。大部分改革地区在年度清算时，落实“结余留用、合理超支分担”，发挥DIP付费方式经济杠杆作用，推动医疗机构主动管控成本。有的地区进一步细化结余留用考核计算办法。如广州市优化清算结余留用机制，取消按固定参数确定结余留用费用的做法，建立阶梯式的结余留用机制，按定点医疗机构年度记账费用与总分值统筹费用的比值设定不同比例的结余留用费用，控制结余留用费用和合理超支补偿费用的构成比，避免医疗机构冲分值、冲费用。

——监管考核。各地针对DIP支付方式特点，在定点医疗机构履行医保服务协议考核的基础上，逐步增加DIP付费相关考核指标。部分地区已探索建立了较为完善的指标体系。如淮安市将医保结算清单上传及质控情况、人次人头比增长率、医疗服务能力、医疗质量安全、医疗违规行为、医疗资源消耗效率、患者满意度调查等纳入定点医疗机构年度综合绩效考核范围。厦门市结合医疗机构“国考”指标不断进行动态调整，与卫健部门考核指标相互呼应并相互补充，建立由手术分级、成本管控、时间及费用消耗指数等绩效指标构成的质量考核体系。大部分改革地区将医疗机构的绩效考核结果与结算清算挂钩，根据考核结果拨付相应的质量保证金，发挥医保支付“指挥棒”作用。在此基础上，东营市、营口市等地还将考核结果运用到等级系数调整、医疗机构信用等级评定等环节。同时，各地普遍形成了多方参与的评价与争议处理机制，采用专家评议和协商沟通的方式，由专家判定、医疗机构确认。除此以外，部分改革地区还针对医保支付方式运行质量进行细化监测分析。如上海市制订了DRG/DIP模拟运行监测指标体系并定期发布监测简报，包括试点医疗机构上传病案数据的关键项通过率、DIP入组、出院总费用、入组病例费用、机构支付率，以及患者负担、服务可及、重复住院、医疗服务能力、分组效能、基金安全有效平稳运行等方面的具体情况。东营市开展医疗行为横纵向对比，监测分析每季度、半年全市医疗服务行为变化，对医疗费用变化情况进行分析研判。

——将异地就医纳入DRG/DIP付费管理。在以地级市统筹区为单位实施DIP支付方式改革的基础上，已有少数省份探索将区域内（省内）异地就医纳入DIP付费管理。如山东省针对异地就医费用过高问题，积极探索解决办法，出台政策文件和经办规程，将省内异地就医住院费用纳入就医地DRG/DIP付费管理，压实就医地管理责任，强化费用监管。广东省打通省内异地就医DIP结算，该省参保人员省内跨市就医住院医疗费用结算，按照就医市结算办法执行。

2021年9月23日，国务院办公厅颁布《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号，以下简称：《医保“十四五”规划》），这是我国第一部系统全面的医疗保障专项规划。《医保“十四五”规划》明确提出，“在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能”。

为了认真贯彻落实《医保“十四五”规划》中的有关要求，全面总结推广2019-2021年DRG/DIP付费国家试点的有效做法，推动DRG/DIP 支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，有效维护参保人权益，2021年11月19日，国家医保局制定印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号，以下简称：《三年行动计划》）。《三年行动计划》要求，“从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”。

2021年12月9日，国家医疗保障局办公室公布《DRG/DIP付费示范点名单》（医保办函〔2021〕15号），冀望发挥典型在推进改革过程中的示范引领和辐射带动作用，促进医保支付方式改革全面走向深入、不断向纵深发展（表4）。

表4 DRG/DIP付费示范点名单

资源来源：《国家医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》（医保办函〔2021〕15号）

目前，北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、山东、河南、广东、广西、重庆11个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团已经实现所有统筹地区支付方式改革全覆盖；全国有282个统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，占全国所有统筹地区的71%，已完成《三年行动计划》提出的阶段性目标。同时各统筹地区内医疗机构、疾病种类和医保基金的覆盖目标也都基本达成。

从改革成效来看，当地医疗费用支出、尤其是住院费用的持续快速增长趋势得到有效控制，参保人员医疗费用负担减轻，群众就医获得感明显增强，医保基金使用效率进一步提高。同时，参与改革的医院也积极开展内部精细化管理，逐步改变以往粗放式、规模扩张式运营方式，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重加强医疗质量控制，更加注重提高医疗效率，更加注重医疗服务行为规范，更加注重体现医疗服务技术价值，医保支付方式改革有力地促进和支持了医药卫生事业的健康发展，在实现医保、医疗、医药协同发展的道路上迈出了坚实的一步。

——医保治理效能进一步提升。实施DRG/DIP支付方式改革后，医保基金支付方式由“按项目付费”改变为“按病组（种）付费”，彻底改变了过去医保“被动买单”的局面，医保基金的战略性购买作用正在得以真正发挥。一是切实减轻了医保基金的收支压力。如：东营市2022年居民医保基金近十年来首次出现收支结余，当年基金结余3798.24万元，结余率3.22%；合肥市参保患者次均住院天数由2021年的8.29天降至2022年的7.77天，2022年1-8月，95家医疗机构的药占比、检查费占比同比分别下降了3.45个百分点、0.59个百分点，治疗费占比同比提升了9.55个百分点。二是合理增加了医疗机构的医保基金收入。如：广州市实施阶梯式结余留用机制后，获得结余留用资金的医疗机构数量由2021年的144家（占比为43%）增加到2022年的231家（占比为69%），结余费用3亿元；结余留用金额排名前二十的医疗机构中，中医医院占35%，有效促进中医药事业发展；天津市2021年12月-2023年3月的16个结算月份中，201家医疗机构累计结余0.7亿元，其中有90家医疗机构存在结余，占比44.78%；邵阳市2022年度清算结果显示，131家参与年度清算医疗机构中，88家实现结余留用，占比67.17%，共结余留用1.36亿元。三是全面提升了医保监管效能。如：宿迁市2022年1月以来针对疑点数据开展专项检查，与2022年相比，2023年1-5月低标准住院、手术高靠、恶性肿瘤高靠疑点发生率均呈下降趋势，分别下降了0.03、2.07、0.16个百分点。宿州市2022年清算结果显示，医疗机构不合理收费、不合理用药、不合理检查明显减少，药耗占比、检查、检验费用占比显著降低，以宿州市立医院为例，与2021年相比，药耗占比从52.39%降至49.99%，检查、检验费用占比从26.08%降至25.46%。

——医疗机构发展质量不断提高。一是更加注重精细化管理。如：广东省人民医院在提高收治难度的同时更加注重成本管控，2022年收治广州市参保患者2.6万人次，在CMI值提高至2.01（增幅8.6%）的同时，次均费用下降至2.9万元（降幅4.6%）。宜昌市第一人民医院在实行医保支付方式改革后，对入院标准进行严格把控，很多手术从以前的入院手术转到日间手术，加快病床周转，减少成本。以胆囊炎手术为例，改为日间手术，比以往住院节省至少60%的成本。二是医疗机构的功能定位更加明晰。以广州市为例，三级医疗机构收治简单病例（分值低于500分）占比减少8.7%，收治基层病种病例占比减少7.9%，病例组合指数（CMI）从1.16提高至1.24，老年患者收治比例提高17.5%，常见病和慢性病逐渐回归基层医疗机构。2022年，邵阳市本地DIP目录库中，肛瘘、肩关节脱位、其他特指的痔疮等中医优势病种的基金补偿比均在1.20以上，进一步促进了中医发展。三是医疗数据质量不断提升。通过制定数据质控规则，完善信息化支撑，重视数据审核，加强医院端上传医保结算清单的质控，守住数据信息关口，病案首页、医保结算清单合格率不断提高。如邵阳市突出医院端质控、医保端校验，制定校验规则143项。2022年131家医疗机构医保结算清单上传率提升3.9%，入出院诊断符合率提升10.8%，病案质量合格率提升16.3%。东营市医疗机构依托全市医保结算清单质控系统，实现上传医保结算清单次日校验反馈，部分医疗机构自主开发病案校验工具，实现院端校验“关口前移”。截至今年7月，全市患者出院后7日内医保结算清单上传完整率由原来的48%提高到80%。

——参保患者费用负担进一步降低。试点地区在住院次均费用得到有效控制的同时，个人就医费用负担也在不断降低。如：天津市2022年1月至2023年1月，201家医疗机构住院患者次均费用由10112.43元降至7192.46元，与此同时，患者自费率由11.18%降至7.20%，个人负担率从35.04%降至30.38%。宿迁市2022年个人次均住院负担从2133元下降到2013元，同比下降5.63%；2023年1-6月个人次均住院负担同比下降3.08%。合肥市2022年1月至8月95家医疗机构次均个人负担费用为3635.51元，同比下降1014.21元，降幅21.81%。

随着《三年行动计划》的广泛深入开展，各地在加快推进DRG/DIP医保支付方式改革过程中，一些深层次矛盾逐渐显现，面临着一系列新的问题和挑战。

由于医保支付涉及多专业、多学科，如临床医学、护理、财务、大数据分析等，医保部门作为一个新成立的机构，其工作人员的职业修养和专业能力尚不能完全满足工作需要。从目前的情况来看，普遍存在医保部门过度依赖第三方专业技术公司的情况，有时甚至连DRG权重/DIP分值测算方案、费率/点值计算、结算细则、监管指标，以及与医疗机构沟通分组、付费标准等工作都交给第三方公司，未能发挥医保部门对DRG/DIP付费方式改革的主导作用。

虽然说，这只是一个过程性、阶段性问题，随着医保支付方式改革的广泛深入开展以及医保部门工作人员业务能力的不断提高以及队伍素质的逐渐加强，会逐渐得到解决，但医保支付方式改革任务的迫切性决定了问题解决的紧急性，必须予以高度重视且努力想办法尽快解决。否则，不仅会影响医保支付方式改革的顺利推进，甚至会直接影响到医保支付方式改革工作的成败。

一是数据质量达不到要求。首先，普遍存在因历史数据质量不高导致权重/分值测算与实际有较大偏差，影响病组/病种分组的准确性；其次，部分医疗机构，特别是一些基层医疗机构的病案质量较差，短时间内难以改善，影响模拟运行准备工作的开展；第三，普遍存在医疗机构专业编码人员数量少、编码能力不足等问题，影响了医保结算数据质量。

二是多个编码版本增加了映射难度。首先，不同地区、不同医疗机构采用的编码版本并不统一，五花八门，甚至部分一、二级医疗机构无法实现与医保版编码的映射；其次，医疗机构过去所采用的版本存在部分编码无法与医保版疾病诊断和手术操作编码进行映射对应的情况，以及对建立的映射关系缺乏检验和评估等。

三是结算信息系统建设存在一些问题。首先，基础信息系统数据汇集存在障碍，包括与医院端HIS系统对接、人社部门的医保业务系统的数据对接等；其次，信息系统建设方式存在问题，部分城市采取分包委托业务的形式，把数据采集、系统建设、分组服务、智能监控等业务功能委托不同公司承担，带来不同环节业务衔接存在问题，也为后续沟通协调的顺畅开展留下隐患。

在全民医保的现实背景下，医保基金的分配份额在定点医疗机构的收入占比中越来越高，而医保部门在通过医保支付方式进行医疗服务购买的同时，以一种事前约定的形式决定着医保基金的分配份额。所以，一般来说，定点医疗机构大都对医保支付方式改革十分重视。

但是，他们的行为表现更多的是停留在技术应对层面上。目前由于多数医院负责人并没有适配医院管理的专业化能力，缺乏精细化管理的知识和经验，不知道如何在整个医院层面实施精细化管理。同时，由于公立医院的激励约束机制扭曲，公立医院院长的最优选择是个人管理负担最小化。所以，在现实中应对医保支付方式的行为表现，更多停留在技术层面上。最突出的表现就是，将按照医保支付方式所确定的医疗费用控制指标简单地分解为医务人员对每个参保患者的待遇控制指标，如：将按病种付费演变成对医生治疗某一病种的限额指标，将医保门诊慢特病的年度人均限额标准等同于慢病患者的个人待遇标准，将总额控制层层分解为科室甚至医生个人控制指标，等等，使得医保支付方式的管控作用在实际执行中受到羁绊，调节和引导功能不断衰减。

随着DRG/DIP医保支付方式改革的全面广泛开展，医保支付方式从过去按项目付费的后付制向现在主要按DRG/DIP付费的预付制转变，医疗机构的赢利逻辑发生了变化，相应地，其违规套骗医保基金的行为表现也发生新的变化，比如：从对轻重症患者一律“来者不拒”变为“挑轻推重”，由“过度医疗”转为“服务不足”，将住院成本向门诊转移、将医保费用向自费转移等等，从而对医保基金监管提出了新的要求和新的挑战。

展望未来，我国医保支付方式改革的总体趋势应当是：从单一支付方式改革向多元复合支付方式改革转变，从住院优先向门诊住院并重转变，从注重费用控制向费用控制与质量提升并重转变，从注重基金风险控制向兼顾供方、需方和医保基金三方转变，从注重医保基金平衡、医保制度的可持续发展向医保制度和医疗服务体系协同可持续发展转变。

医保支付是一种预算约束的购买行为，其目标是基于经济预算约束和技术约束下实现参保患者医疗保障待遇最优化、基金使用效率最大化。因此，客观上就要求医保基金结算应该结合客观实际情况，针对不同的医疗服务场景，实行不同支付方式的组合，实现医保基金的价值购买。

对于住院医疗费用来说，近期来看，主要是根据不同的住院医疗服务场景，按照一定的规则精细地划分为一个个“医疗服务单元”，并根据医疗费用历史数据确定每一个“医疗服务单元”的医保支付标准，也就是实行以DRG/DIP付费为主的多元复合式医保支付方式，即：对于短期急性住院医疗服务，主要实行疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费；对康复类、精神疾病类等需要长期住院的医疗服务主要实行按床日付费；对发病机制清楚，诊断明确，临床路径比较固定，治疗处置差异性小，医疗费用相对稳定的住院医疗服务实行按单病种付费，等等。

从未来的发展趋势来看，医保基金的最终目标是实现对医疗服务的价值购买，也即依据医疗机构所提供的医疗服务为患者带来的实际价值或者说给患者所带来的治疗效果进行付费。具体来说，就是通过循证制定临床诊疗规范或者标准治疗方案，以此来评估是否达到治疗结果，并据此进行付费。其支付方式主要有：按绩效付费（pay for performance, PFP）以及以价值为基础付费（value-based payment, VBP）或补偿（value-based reimbursement，VBR）。

实行门诊统筹之前，在门诊看病就医主要实行按项目付费。开展门诊统筹之后，多数地方的通常做法是在总额预算基础上按人头付费。但在家庭医生签约率依然比较低的当下，这种门诊医保支付方式的合理性其实是值得商榷的。因为，实行按人头付费的前提条件是，选择在某一个定点医疗机构门诊看病就医的人员在一段时间里相对固定，唯有如此，才能根据签约人员的年龄结构、不同年龄人员的常见病发病率、门诊的历史医疗费用等数据相对合理地测算出年度内的门诊医疗费用，从而相对公允地实行按人头付费。但当下的事实是，参保群众在其患病需要前往门诊看病就医时选择哪一家诊所或者医疗机构并不固定，甚至可以说带有一定的随机性。也就是说，在与定点医疗机构确定按人头付费的这个“人头数”其实是不确定的，本质上，它是医保部门与医疗机构“讨价还价”之后相互妥协并彼此接受的结果，这其中估算的成份可能更多一些。

正因为如此，现阶段门诊医保支付方式改革的一个可能方向是，在实行门诊统筹基金总额预算基础上，对已经完成了家庭医生签约并由签约医生提供了实质性签约服务的参保群众的普通门诊，实行按人头付费；对未签约的参保群众的普通门诊，在一个统筹区域内实行按门诊疾病诊断分组（APGs）付费；对医保门诊慢特病、日间手术等，实行按病种付费，或者参照住院待遇标准执行，实现门诊和住院的待遇衔接。

为有效发挥医保支付的杠杆作用，促进医共体有序发展，有效提升医保基金使用质效，需要建立与联共体特点相适应的医保支付方式。具体来说：

一是建立符合医共体实际、科学合理的预算分配机制。在坚持实行统筹区内医保基金支出总额预算基础上，合理分配住院及门诊预算额度。随着DRG/DIP医保支付方式改革的广泛深入开展，住院医保基金的预算额度分配以统筹区为一个整体预算单位，不再细分到各医共体及其他医药机构；门诊医保基金的预算额度分配，可将统筹区的门诊医保基金总额预算按比例打包给各医共体，促进医防融合，实现从以治疗为中心向以健康管理为中心的转变。

二是持续深化多元复合式医保支付方式改革。对住院医疗服务，主要按以DRG/DIP为主的医保支付方式进行结算。对长期住院的慢性病、精神病、医疗康复、安宁疗护等患者，实行按床日付费进行结算。同时，为促进分级诊疗，对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算和收取住院起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定，其在不同等级医疗机构发生的医疗费用分别按照规定的报销比例进行核算报销。

对门诊医疗服务，结合家庭医生签约服务，主要实行按人头付费。同时，鼓励各地探索实践按门诊病例分组点数法(APGs)付费。

三是加强医共体协议管理和监督监测考核工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，加强对异常数据监测，动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展数据分析，及时预警基金支出增长过快的风险隐患，及时向医共体反馈信息。同时，围绕提升基金使用效率的目标，合理设置考核指标，加强对医共体的绩效考核，将考核结果与医保基金结算相挂钩。

四是建立“结余留用、合理超支分担”的责任分担机制。统筹区域内医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构（或医共体）和医保基金按一定比例留用或分担。对医共体当年超过医保总额付费的部分，如果确因医保待遇政策、医疗服务价格调整导致超支的部分，根据医保基金结余情况，从预留的风险基金中支付给医共体；对通过加强管理、提高质效而减少基金支出的部分，留归医共体。

实行DRG/DIP医保支付方式本质上就是医疗大数据在医保支付上的应用，相应地医保基金监管也必须实现基于大数据挖掘基础上的智能监控。由于项目付费下的智能监控知识和规则并不能完全有效适应DRG/DIP改革需要，因此需要针对DRG/DIP风险特点调整完善。

具体来说，就是通过构建特定的知识库、规则库，利用最新的生物特征识别、大数据挖掘技术，实现医保智能监管信息系统自动筛查发现违法违规、欺诈骗保等行为，努力实现医保基金使用的全程智能监控。比如：通过对个人和机构的行为进行画像，智能识别异常行为，在医保支付前进行实时拦截；通过构建疾病诊疗路径智识库，对低码高编、低标入院、过度诊疗、费用转嫁、服务不足等行为进行有效识别，等等。同时，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，从而构建起以法治为保障、以信用管理为基础、以多形式检查大数据监管为依托的全方位监管格局。

原标题：我国医保支付方式改革路径探寻

来源 | 海聊清谈 蔡海清

编辑 | 刘莹 买晓飞