创新支付方式，破解创新药械“有创新、无市场”困境——欧洲多国“基于实效的风险共担协议”经验与借鉴

较大规模的市场应用是创新药械证明其实效并获得盈利的基础。目前，我国医保定价基于“价廉质优”考量，对“高价格、高价值”的创新药械覆盖较少，一定程度上导致CAR-T疗法等引领型产品临床应用远低于国际同类，（根据企业财报，截至2023年1月末复星医药“奕凯达”共计开具300张处方；2022年，药明巨诺“倍诺达”共计开具165张处方。对比国际，2023年吉利德企业财报显示，已有约1.8万名患者接受了两款CAR-T产品，Tecartus和奕凯达®的治疗）企业依托内需市场难以获得“与高投入、高风险相符的高回报”。应对类似问题，欧洲多国及澳大利亚等广泛推行“基于实效的风险分担协议”（Performance-Based Risk-Sharing Agreement），由政府和药企共同签订，在产品上市初期给予较高医保支付，帮助其扩大应用；评估临床实效后确定最终支付水平并“多退少补”，兼顾医保可负担性。“协议”为切实扩大重点产品应用市场，以“支付创新”撬动“产业创新”提供了启示和思考。

“基于治疗效果的协议”适用于已批准上市，但是价格昂贵或性价比不确定的创新药械。协议期间，给予较高支付保障的基础上，加强产品临床实效监测评估，根据评估结果分阶段给付费用。

（一）“基于治疗效果的协议”相关案例与经验

“基于治疗效果的协议”适用于已批准上市，但是“价格昂贵”或“性价比”不确定的创新药械。协议期间，给予较高支付保障的基础上，加强产品临床实效监测评估，根据评估结果分阶段给付费用。

一是应用于CAR-T疗法等价格昂贵的产品。

意大利、德国、西班牙等多国均采用“基于治疗效果的协议”，保障“定价百万级”的CAR-T疗法快速获得较为广泛的临床应用，见表1。例如，2018年，意大利药品管理局与诺华公司就CAR-T疗法产品“司利弗明”签订了为期18个月的协议。协议明确，由临床医生通过国家级患者登记系统上传相关数据；药品管理局分三个阶段监测评估临床实效，达到阶段性疗效后向诺华公司支付相应费用。协议结束后，相关部门认为“司利弗明”具有较高创新性，将其纳入医保处方集，并给予意大利国家创新基金资助。

表1  意大利等国关于CAR-T疗法的PLR协议情况

二是应用于性价比尚不明确的产品。

2013年，西班牙加泰罗尼亚大区公共卫生部、贝尔维奇大学医院与优时比公司就自身免疫性疾病治疗药“赛妥珠单抗”共同签订协议。协议明确，以12周为周期，由临床医生负责反馈并评估临床实效、与同类药品相比优劣势等。若达到协议预期，则由加泰罗尼亚大区公共卫生部向优时比公司支付全部治疗费用；若未达到协议预期，则不予支付相关费用。结果显示，“赛妥珠单抗”疗效较好且相较于同类药物平均可节省约20%的治疗费用。

（二）“基于临床证据的协议”相关案例与经验 

“基于临床证据的协议”主要用于临床证据不充分但急需使用的药品，即附条件上市的药品。（附条件批准上市：指用于严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病、公共卫生方面急需的药品，现有临床研究资料尚未满足常规上市注册的全部要求，但已有临床试验数据显示疗效并能预测其临床价值，在规定申请人必须履行特定条件的情况下基于替代终点、中间临床终点或早期临床试验数据而批准上市。）协议期间，参考企业报价给予较高支付保障，同时收集临床证据、开展实效评估，最终确定产品上市后的定价和支付保障水平，并要求企业“多退少补”。

一是临床实效高于预期，则持续给予高比例支付保障。

2013年，澳大利亚药品福利咨询委员会与百时美施贵宝公司就肿瘤药品“伊匹木单抗”签订了为期2年的协议。协议明确，临床医生对使用“伊匹木单抗”的患者进行2年随访，收集患者生存情况并上传到指定网站。由百时美施贵宝公司在协议到期后的60个工作日内，汇总整体情况并提交至药品福利咨询委员会进行评估。结果表明，“伊匹木单抗”实效高于相关临床试验数据，药品福利咨询委员会将其正式纳入医保报销计划，并持续给予高比例的支付保障。

二是临床实效基本达到预期，则调整定价和支付保障比例，并由药企退还前期保障与实际定价之间的差额。

2018年，法国卫生部门与诺华公司就CAR-T疗法产品“司利弗明”签订协议。协议明确，建立CAR-T专用登记处，以淋巴瘤学术研究组织（Lymphoma Academic Research Organization）作为数据收集平台，临床医生收集并定期上传患者的生存率、缓解状态等治疗信息。由法国卫生部门进行年度评估，直至收集到足够的真实世界数据、形成最终定价决策。结果表明，“司利弗明”不及协议预期，诺华公司退还相应差价。

三是临床实效低于预期，则拒绝将其纳入国家医疗保障体系。

2019年，英国国家医疗服务系统和渤健公司就罕见病药品“诺西那生钠”签订了为期5年的协议。协议明确，临床医生收集并上传相关临床数据至脊髓性肌萎缩症患者登记系统（SMA REACH Registry）或高成本药物系统（Blueteq）。英国国家医疗服务系统对患者进行年度评估，并在第四年进行全面评估。结果表明，病药品“诺西那生钠”过于昂贵，且该药物的长期效益仍存在重大不确定性，拒绝将其纳入国家医疗保障体系。

目前，上海、浙江等地已有相似举措探索——“按绩效支付项目”，即年度对定点医疗机构开展的相关诊疗项目和耗材，按绩效进行评价考核并支付相应医保费用。但仍存在局限：一方面，仅应用于诊疗项目和耗材，药品领域尚未覆盖；另一方面，仅应用于上市产品，对于附条件上市的产品尚未覆盖。

案例1：2018年，浙江省医保局在浙江大学医学院附属第一医院等4家省内医疗机构开展按绩效支付试点。医保局将“肝移植手术”按乙类项目纳入基本医疗保险支付范围，如果使用该诊疗项目的患者术后存活满5年，医保局对医疗机构予以激励。

案例2：2022年，上海市医疗保障局将“Septin9基因甲基化检测”“超选择脑动脉腔内血栓取出术”“机器人X射线立体定向放射治疗”三个项目确定为按绩效支付试行项目。2022年6月，市医保局将“心脏瓣膜（折叠）和心腔超声导管”确定为按绩效支付试行项目。

一是积极开展支付创新试点。

聚焦合成生物学、细胞和基因治疗、核酸药物等前沿赛道，针对肿瘤等重要疾病，由生物医药产业主管牵头，联动国家医保局、国家卫健委等多部门，鼓励企业围绕重磅创新药械产品申请医保多元支付方式试点。

二是开展试点创新药械临床实效跟踪评估。

强化医保医疗联动，加强相关数据共享与协同，充分调动创新型医院等医疗临床机构积极性，对试点创新药械临床实效开展切实跟踪与科学评估。

三是按照临床实效明确相应奖惩措施。

按照跟踪评价结果，对于临床实效突出的试点创新药械给予更大力度的支付保障和创新激励。对于临床实效低于预期或者性价比优势不明显的试点创新药械，要求药企退还前期保障与实际定价之间的差额。

本文刊发于上海市科学学研究所《研究与建议》2024年第5期。武雨婷、任媛媛、季晨宸，皆上海市科学学研究所创新政策研究室助理研究员。文章观点不代表主办机构立场。