DIP支付方式改革下的医院信息化建设实践

推进DIP/DRG支付方式改革是一项系统性工程，牵一发而动全身。作为河北省DIP试点医院，河北医科大学第二医院将信息化与创新性管理理念融合，用好支付工具做好精细化管理，积极应对改革。

国家医疗保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》指出，为加快建立管用高效的医保支付机制，将分期分批加快推进改革进程：从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》也在稳步推进，省本级､石家庄市将按照“三个一起､三个统一､三个同步”和核心工作“三个独自”的思路，一起采集数据、一起治理病案、一起开展培训，统一病种目录、统一等级系数、统一病种分值，同步模拟付费、同步实际付费、同步付费扩面,独自确定点值、独自改造接口、独自结算清算，开展DIP付费改革工作｡

除了国家及省级政策推进外，医院自身发展也需要借力此次改革。DIP/DRG支付方式改革，对大型公立医院来讲，是挑战也是机遇。众所周知，医院内部结构复杂，专业发展不平衡，历史弊病长时间得不到解决。通过这次改革，医院必然要对内部结构进行优化调整，能够促使多年积攒的问题彻底解决，打破原有平衡，建立新的平衡，无论是成本管理还是学科建设都能得到较大提升，提升医院在全省乃至全国的竞争力，为老百姓提供更好的健康保障。

面对内外部改革需求，河北医科大学第二医院从强化组织、完善制度、优化流程、加强信息化建设等维度着手，积极应对此次改革。

通过DIP/DRG支付改革实践，医院发现其主要难点在于临床科室和职能部门之间对分组的把控，不能任由科室一味追求高点值，要回归医疗本身，职能部门要进行深入指导和监管，临床科室要通过提升诊疗能力和开展新技术来实现突破。为解决痛点难点，医院开展了如下工作。

2022年4月，医院发布《河北医科大学第二医院-按病种分值付费（DIP）改革工作方案》，并同步成立医院按病种分值付费（DIP）改革领导小组及办公室。全院共设置七个工作小组，并对不同小组设置各自分工，共同为DIP支付方式改革相关政策在院内推行提供服务。

其中，明确了信息部门的主要职责和工作内容：

① 协助相关部门将疾病诊断编码、手术操作编码、医保医师代码、医保护士代码和三个目录（药品、耗材、项目）编码及时按要求维护到医院HIS系统中，全力保障系统稳定运行。

② 做好系统维护，保障数据准确顺利上传，配合相关科室做好数据准备调取工作。

③ 根据DIP支付方式改革要求，配合医疗医技科室做好信息系统改造工作。

医院信息中心组建了部门内部（DIP）信息系统上线支持小组，由信息中心牵头，望海康信主要承建，其他业务系统设计厂商协同和监理的密切协同机制。小组由主任亲自统筹负责系统的全面上线工作，在软硬件、网络支持、三方接口、监理等方面分别指定专人负责。

通过信息化手段，实现基于DIP支付下的病案、清单、成本核算和综合评价等全流程闭环管理，打通临床、病案、医保、局端四端的数据流通。

制定建设里程碑计划并设计系统流程：得益于望海康信一体化平台优势，实现了两个统一：基础字典统一、数据接入统一；两个自动：数据同步自动、系统交互自动；

数据流转设计：按照一体化系统流程设计，整合DIP、DRG和成本核算系统的数据需求，统一外部接入方式和源头，通过数据采集平台自动采集和数据质控。

医保结算清单管理：医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单；也是进行按病种分值（DIP）付费的分组重要依据，医保结算清单的数据事关医保结算盈亏，决定了医院的入组结算金额，信息部门作为信息数据上通下达的重要部门，保障医保结算清单院内质控流转和上传顺畅与否变得至关重要。按照《河北省医疗保障局办公室关于改造医保结算清单数据接口的通知》的要求和《定点医药机构直连国家统一医保平台接口开发说明V2.1》的技术标准，将医院医保结算清单准时上传至省平台。

DIP对医院运营的影响是全方面的，也可以说是“生死存亡”的影响。DIP支付后将全面暴露医院在管理方面的问题，尤其是成本的管理和学科的建设。医院必须要建立运营的理念，全面分析各项运行指标，成立专门的运营团队，立足DIP成本，依托信息化建设，协助各科室顺利完成结构改革，并结合自身特点，区域特色，竞争目标，明确定位，尽快完成结构化改革。DIP与运营管理的融合主要通过DIP成本分析结合病种成本来指导科室的运行，优化结构。难点依然在于管理和临床的深度结合，有效执行，关键还是“人的管理”。

为此，医院成立运营管理委员会，在医院领导层的大力推动下，由财务处牵头进行科室成本和运营分析，全面指导临床科室积极应对DIP支付方式改革。部分科室通过预分组和盈亏分析，已经开始有针对性的调整治疗方案，有计划的开展新技术和新项目。

DIP落地医院离不开信息化系统的建设升级，包括信息系统升级与维护、数据的质量、系统功能的培训、相关数据上传顺畅性管理、数据安全管理、协助病案室、医保办做好医保版编码映射等层面，这给医院信息部门带来了更高的要求和更大的挑战。

目前，医院的信息化建设战略目标是围绕建设区域型医疗中心，实现全成本核算和全面无纸化，加速推进大数据中心和远程医疗建设。当前工作的侧重点一是成本，二是大数据平台。通过打通“人、财、物”，实现全面互联互通和数据共享，并利用大数据技术，实现病种成本分析和科室运营分析。

为实现战略目标，医院从2021年初开始规划建设信息化系统，首先是进行基础改造，更新了HIS系统、电子病历系统、LIS系统、HRP系统、财务系统、人事系统等，实现了数据的互联互通和全面共享。随后通过引进望海康信的DIP/DRG系统，进一步规范了临床诊断分组，为病案质控打好坚实基础；通过DIP成本分析，为进一步指导临床科室运营，提供了数据支撑；通过引进智能编码系统，提高了病案室的编码效率。

值得注意的是，在改革之初，院内缺乏成熟的医保结算清单质控上传流程，清单质控职责归属划分不明，对医保清单质控缺乏深刻理解；基于归档病案首页生成结算清单，由HIS负责上传，上传过程中并未做质控预分组模拟结算。为了弥补上述关键内容的缺失，引入望海康信DIP系统，协同病案、医保部门共同制定了结算清单质控流程，针对流程中最重要的数据流转、功能嵌入等召开专题会议。确定了DIP系统与HIS系统、电子病历系统的功能交互方式和数据流转方式。

经过一段时间的实践，建设成果如下：

① 数据治理：按石家庄市医保局要求，需要医院上报2021年5月-2022年6月的所有历史医保结算清单，由于前期缺少相关经验，上传数据出现了很多问题，无法满足医保局的数据测算要求，经医保部门和信息部门的共同努力下，严控上传数量和上传数量，由望海康信对历史数据进行的全部重传，最终上传效果明显，结算清单上传率在99%以上，结算清单质控通过率在99%以上，为全市结算清单上报质量最高医院之一。

在结算清单日常上传中，通过信息化系统和人工审核，每月结算清单上传率均为100%，数据质量问题逐月递减，其中11月份质控合格率超过99%。

② 按照系统流程设计方案，上线后实现：临床医生主要负责诊断手术操作的编码正确录入，并借助医生助手可以实时提醒当前患者的DIP分组及当前组的支付标准信息，并提供标准费用参考。病案室负责临床编码的审核，审核通过后系统自动生成结算清单，并对清单进行质控，同时通过医生助手将结算清单推送给临床医生。

临床医生需要对结算清单进行反馈，首先临床医生需要通过系统查看所有结算清单的入组情况及费用的模拟结算情况及结算清单质控内容，可以通过医生助手对结算清单质控问题进行修改，包括诊断和手术操作的顺序调整。

病案室对医生修改过的结算清单进行二次审核，确保不会出现高套低编等情况，确认无误后会提交到医保科进行最后的费用审核，如果审核有问题，需要打回临床。

医保科主要负责结算清单的费用及模拟结算相关数据的审核，对高低倍率及与标准参考费用差异较大的清单进行重点审核，确认无误后开始结算清单的上报工作。

③完成科室成本、医疗服务项目成本和DIP成本系统建设，产出2021年、2022年相关成本数据。

DIP支付模式下所谓病组盈亏更应从成本角度进行分析，仅从费用盈亏并不能反映该病组的真实资源消耗，只有借助成本系统才能更准确的分析出各病种的成本结余。

④ DIP+DRG两手抓，DRG是三级公立医院考核和三级医院等级评审的重要指标，卫健委每年也会通过DRG相关指标考核所有医院，所以DRG建设非常重要。因为DRG和DIP所用数据源一致，医院DIP/DRG系统可以通过一套接口数据同时产出两套分组数据，通过一个系统进行数据展示，为医院管理提供更便利的查询和分析模式，为精细化管理提供重要。

总之，推进DRG/DIP是一项系统性工程，涉及院内医保、病案、医务、财务、信息等多个部门的工作推进，牵一发而动全身；DRG/DIP的改革促进了信息化水平的提升，通过信息化建设打通医保、病案、医务围绕HIS、电子病历、首页和医保结算清单的数据通道；通过利用大数据技术，对医院进行深入的运营分析，促进了医院各专业结构的优化和提升，为医院的高质量发展打下了坚实的基础。

原标题：河北医科大学第二医院：DIP支付方式改革下的医院信息化建设实践

来源 | HIA数据服务平台

编辑 | 符媚茹 买晓飞