能看罕见病的医生比罕见病还要罕见 诊疗资源如何有效形成闭环

11年前，McKinnon Galloway被诊断出II型神经纤维瘤病（NF2），这是一种新生儿发病率为1/25000的罕见病，常见症状表现为患者年轻时就会出现耳聋，这无疑给Galloway以沉重的打击，而更让她沮丧和焦虑的是，她似乎得了连医生都不知道的病，初次确诊时，她不知道应该什么时候去看医生、需要做什么样的检查；她周围甚少人知道这种疾病，她不得不自己搜索资料，甚至教育医生。

“能看罕见病的医生比罕见病还要罕见”，这不仅仅是Galloway面临的问题。由于罕见病患病人群的基数少，许多基层医生缺乏诊断经验，以至出现很多基层临床医生对罕见病认识不足，而由此导致的结果是大部分罕见病患者不得不辗转多次才能确诊，而此时可能已经过了黄金救治期。

如何破局罕见病，诊疗资源有效衔接形成闭环是一个关键问题。闭环如何形成？各方又如何协同合作，完善患者诊疗路径，为患者提供更多有效的治疗方式？在药明康德近日举办的“让科学引领”神经纤维瘤病公益论坛系列中，来自全球的专家和患者分享了各自的经验和建议。

迷失在寻求诊断的过程中

美国约翰·霍普金斯大学医学院神经纤维瘤病教授Jaishri Blakeley博士指出，Galloway的经历绝对不是个案，许多神经纤维瘤病（NF）患者都曾经迷失在寻求诊断的过程中。“他们几乎都会先去耳鼻喉科、神经外科、急诊寻求帮助，直到发现患有‘转移性癌症’，他们的肿瘤变得到处都是，最终才接受专科检查。”Blakeley教授说。

这也不仅是NF患者遭遇的问题，辗转多次才能确诊几乎是所有罕见病患者面临的问题，这导致几乎所有种类的罕见病都不同程度面临误诊率高、诊断时间长、确诊难等困境。

Blakeley教授解释，目前已被发现的罕见病有多达几千种，而顾名思义，任意一种罕见病的发病比例都不是很高。如果一个疾病足够罕见，很多医疗中心接诊到这些患者的机会就很少，医生无法接触患者，那期望医生成为这方面的专家，可能是过高的要求。

提高基层医生对疾病的认识是诊疗闭环的基础

如何破局罕见病诊疗，夯实诊疗闭环的基础？首先是要提高基层医生对于疾病的认知。复旦大学附属儿科医院周文浩副院长指出，从罕见病的角度，让每一位基层医生把几百种罕见病都能掌握的很好，是不现实的。但对于每一位医生来讲，了解他从业范畴中一些较常见的罕见疾病，这是必要的，也是必须的，这是未来专业领域发展的必备的知识体。

基层医生也需要知识的普及。“如果有一个基因病图谱，我们应该好好学习罕见病中的常见病，当然，罕见病中较为常见的几类疾病也在逐渐变化，比如过去遗传病中包括唐氏综合征等比较多，随着产前诊断和筛查技术的普及，这些疾病慢慢在减少；而有更多原来不认识的像神经纤维瘤病等很多其他疾病，也进入到我们的专业领域和认识领域。”周文浩院长说。

美国阿拉巴马大学伯明翰分校（UAB）医学院基因组医学领域副院长Bruce Korf教授提出，对于一个几年才可以看到一次的疾病，大规模的进行普及教育是比较困难的，但是，如果我们可以针对临床医生开发实用的实践指南或者对照表（checklist），让他们在发现疑似症状的时候知道下一步应该怎么做，这将非常有帮助。

此外，患者组织或许也能变成医生和患者之间沟通的桥梁。Blakeley教授举例，就像很多NF患者组织，他们可以把患者引导去专科门诊。虽然并不是每个患者都有条件去专科门诊，但起码你知道了有哪些专家。

“任何患者可以为自己做的最重要的事情，就是至少找专门看他们这种病的专家做一次专家咨询。”Blakeley教授说。

诊疗中心与基层医疗机构形成合作模式

简单来说，基层医生或者患者组织承担发现疾病和转诊的功能，以此建立良好的转诊制度，而这也是搭建诊疗闭环的基础，在这个基础上专科门诊能就更专业的问题提供解决方案，以此或许可以形成罕见病诊疗的闭环的关键环节。Blakeley教授提出，一个可行的模式是，建立一些专科诊疗中心，中心的医生专注于这些罕见病，能够提供针对这些罕见病更深入和专业的意见；同时，这些中心可以和各个地区的医疗机构建立合作关系，这些机构离病人更近，可能由内科医生、儿科医生、当地的肿瘤专家组成，他们能够管理患者的日常事务，进行疾病管理。

事实上，中国也一直在做类似的尝试。2019年2月15日，国家卫健委官网发布《国家卫生健康委办公厅关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知》，遴选出了罕见病诊疗能力较强、诊疗病例较多的324家医院作为协作网医院，组建罕见病诊疗协作网。这无疑是一个医政管理体系巨大的创举。让基层大夫知道往哪儿转病人。

“中国其实有很好的医疗机构，比如每个大型城市都有三级甲等医院，按照现在国家卫健委的整体部署，有医学高峰、医学高地等，包括一些核心基地，去帮助解决各种疑难罕见病、复杂性疾病的发现和诊断。”周文浩院长说。

如何形成罕见病诊疗闭环，周文浩院长总结，第一，专家需要形成专家共识；第二，中国的普通医生需要知识普及，做宣传再教育，把疾病纳入重新认识普及的列表当中；第三，患者需要有患者组织，患者组织可以解决一些常规问题，出了情况再到医生那里；第四，需要有定点的专科医生、专科门诊，分布在全国各地。

多学科联合诊疗，构建专家库能完善闭环功能

如果说良好的转诊机制是诊疗闭环的基础；专科中心和基层医疗机构的协同合作是诊疗闭环的框架，多学科联合诊疗医生团队的建立则能够完善闭环的功能。

周文浩院长指出，很多医院已经开始清醒地认识到，在常见病的诊断和处理方面，单一化的专业就可以解决；但对于罕见的疑难性疾病，尤其是这种较常见罕见病，它的确需要多学科专家共同参与，形成一个多学科团队。比如神经纤维瘤病，他需要皮肤科专家、分子基因诊断专家、神经科专家，以及护理团队等。这些不同专家在多学科团队中能够形成一个全谱系、对病人更有利、对健康管理更有效、规范的方案。

“在医疗机构中，多学科团队、医疗和护理团队、康复团队、临床研究团队结合在一起，可能是未来的发展方向。”周文浩院长说。

患者、患者组织、临床医生协同合作

诊疗闭环的建立能有效缩短患者的诊疗路径，但无论哪一种罕见病，最终的治疗决策需要患者和医生一同做出。Korf教授指出，无论采取哪种治疗方式，患者都需要和医生就风险和收益做深入的沟通，患者掌握的信息越多，沟通才越有意义。

如何让患者掌握到更多准确的信息？Blakeley教授指出，很多情况下，患者一旦知道自己得病会直奔互联网，我认为有一点需要记住，网上有各种信息并不是全都准确，你在网上查到的那些不一定都会发生在你身上。

而患者组织对于正确信息的传播起了非常重要的作用。Blakeley教授介绍，如儿童肿瘤基金会（Children’s Tumor Foundation）在患者教育和新药推进上就扮演了重要的角色。他们网站上发布的信息，不仅跟这个领域正在搞研究的专家或提供诊断材料有关，还与患者有关。而且在信息发布之前，两个群体都会审核信息。

患者也需要为自己发声，Galloway作为患者组织的一员，几乎无时无刻不在科普NF。“就比如排队的时候，我就和别人聊天，试着去告诉他们NF2是什么。因为我觉得，对我们来说，持续不断地让尽可能多的人来认识这种疾病是非常重要的。假如别人根本不知道那是什么问题，他们怎么知道该怎么来解决这个问题呢？”Galloway说。

恐惧和误解往往源于未知，北京天坛医院神经外科主任医师刘丕楠教授指出，例如NF等的一些罕见病会因病产生外观上的改变，这会让一些缺乏医学知识的人产生不成熟的想法，比方说对病人产生抗拒或者不愿意接近。用认知消除恐惧，用了解避免歧视是医学工作者、慈善机构、患者组织，做公益宣传的重点，我们要向大众传播，这些病人同样有追求美好生活的权利。

“像NF一样的罕见病，在临床上我们看到很多患者直到疾病的比较晚期阶段才来就诊，此时可能患者已经生命垂危，对此其实我们是很痛心的，如果他能早些来就诊，还是可以大大地延缓疾病的进展。所以，从某种程度来说，只有我们推动社会更广泛的医疗，有更大的总体资源的投入，这个情况才会更好的好转。”刘丕楠教授表示。

在上海交通大学医学院附属上海儿童医院医学中心遗传分子诊断科主任、罕见病诊治中心王剑主任看来，在现有医疗条件下，应该通过一些有效手段方法，让病人和医生共同参与到患者组织中，互帮互助，第一时间比较快速地去宣传、介绍最新研究成果。

“整体我觉得，国内的罕见病患者组织运行得比较好。只是很多患儿和患者可能不知道有这样的组织。需要我们医生告诉他们。一般门诊诊断的新病人，我会推荐他们去关注一些神经纤维瘤病患者组织的公众号。这些患者组织帮助新患者解答了很多问题。”王剑主任说。

事实上，患者组织的能量不仅于此。英国曼彻斯特大学医学遗传学和癌症流行病学教授Gareth Evans指出，公益患者组织能够链接患者和医生，就像儿童肿瘤基金会一样的公益患者组织会提供资金支持组织大型的、全球性的学术会议和研究，这样会有更多的临床医生、科学家、和研究人员能投入到这个领域的研究中。

罕见病研究是一个循环

罕见病诊治是罕见病研究中的一环，王剑主任指出，罕见病诊治是一个循环，不断地从临床到基础研究，再从基础研究到临床，形成多方合力，最终把疾病诊断清楚，把机理搞清楚，有越来越多的治疗手段，才能达到精准诊断、精准治疗的目的。

在这个过程中，罕见病数据库的建立能够帮助我们了解，到底中国人群里面，哪些罕见病是比较高发的，症状到底是什么情况。有了这些数据摸底，对后面的诊治、科研方向，都有更好的指导。

“目前国内大的罕见病数据库，还在起步阶段。尽管这几年诊断病例越来越多，基本上都是单中心的数据，而且早期没有电子化, 我相信过几年，这个系统会做得越来越大，越来越成熟。” 王剑主任说。

王剑主任指出，现在的实际情况是大部分罕见病没有药可以治疗。而这个问题需要多方合力解决。需要依赖于搞研究的，特别是基础研究的，还有医药公司来重视这种疾病。作为医生，我需要把医院里的病例报道出来，目的是让研究者知道，这些病在临床的发病情况、有什么症状、是什么基因导致的、基因突变位点在哪里、突变有没有规律性。报道得越多，才会让做基础研究的专家感兴趣，最后形成一个循环：在实验室里面得到一些好的结果，反过来需要到临床上做临床试验，这时候我们通过一些患者组织、医生组织，集中起来招募患者，看看新药有没有效果，不断反馈。

我们期待医疗资源能够形成闭环，让越来越多罕见病患者能得到更及时的救治，让疾病在早期就维持在稳定状态；我们亦期待能有更多针对罕见病有效的治疗方式，而这需要多方的通力合作。