不止一种抑郁 警惕“双相抑郁”的漏诊误诊！

然而有一种名为双相抑郁的情感障碍，比单纯的抑郁症更可怕。患者同时具有躁狂发作史，时而情绪高涨，时而低落抑郁，如同生活在双面世界，深陷一半海水一半火焰的冰火两重天。这种双相情感障碍不论在鉴别、诊治还是病程管理方面均比单纯抑郁更为复杂。 在2020年8月举办的中国情感障碍大会上，与会专家就双相情感障碍诊疗重点和难点进行了一系列讨论。

上海精神卫生中心的易正辉主任表示，单相抑郁与双相情感障碍治疗指南完全不同。双相障碍是一种惯性、复发性疾病，诊断难度大，误诊几率高，临床管理复杂，需要长期综合管理。相对重度抑郁，双相抑郁具有更高的自杀倾向和转躁狂几率。 由于抑郁发作往往先于躁狂或轻躁狂发作，双相障碍常被漏诊为重度抑郁或精神分裂症，在青少年中，双相障碍还可能与其他常见的儿童疾病重叠或被误认为是注意力缺陷、多动障碍或行为障碍。一项纳入56项研究的Meta分析表明，平均随访期为12-18年的研究中，22.5%（95%CI15.8-31.3）的重度抑郁患者转化为双相障碍。 临床上一项重要的工作是从抑郁症中鉴别出双相障碍患者，浙江大学医学院附属第一医院胡少华给出了鉴别依据。根据2019哈佛南岸计划之精神药理学规范（PAPHSS），患者若存在双相障碍或自杀家族史阳性，起病相对年轻，既往迅速缓解或频繁复发史，当前或既往产后精神病或严重心境紊乱史，既往抗抑郁药治疗反应不佳，既往使用抗抑郁药期间出现激越、易惹怒或自杀倾向，应怀疑为“前双相”或“软双相”。此外，如果抑郁患者存在睡眠过多、食欲亢奋等非典型特征，罹患双相障碍的风险也较高。

根据胡少华教授的总结，一般来说，标准的抗抑郁药物治疗对于双相情感障碍患者的抑郁发作是无效的。一则纳入6项研究1383例双向抑郁患者的Meta分析评估了二代抗抑郁药联合治疗疗效，发现相比联用安慰剂，其临床应答率及临床缓解率均无显著提高。相反，长期使用抗抑郁药的患者有18.8%的躁狂发作风险。 假如按照传统“对症下药”的模式，将前双相视为重度抑郁而选用抗抑郁药物或抗精神病药，不仅会导致有效药物延迟，还有可能导致更差的预后效果，如终生自杀风险升高、发作频次增加、伴随精神病症状、转躁狂几率提高等，部分病人还会产生混合发作或出现快速循环症状。因此，2018版CANMAT&ISBD指南中将抗抑郁药物降为二线治疗推荐。

双相抑郁伴有的躁狂混合症状为临床用药带来了极大困难。上海虹口区精神卫生中心汪作为的分享中提到，14.8%的双相抑郁发作患者属于抑郁、躁狂完全混合发作，54%伴随亚躁狂综合症，仅有31.2%的患者在抑郁发作时没有躁狂症状。 中国医科大学附属第一医院李晓白教授比对近年来国际常见的10种双相障碍治疗指南之后发现，锂盐、拉莫三嗪、喹硫平和奥氟合剂几乎被普遍认为是双相抑郁治疗的基础药物。然而拉莫三嗪在预防躁狂方面疗效有限；锂盐虽然对躁狂尤其是单纯躁狂有明确疗效，抗自杀效应也得到广泛认可，但针对双相抑郁的实际疗效却存在较大的争议。此二者并未受FDA批准用于双相抑郁发作治疗。奥氟合剂则因严重的代谢问题，不推荐在治疗早期使用以及作为单药使用。 相对而言，喹硫平在改善抑郁症状、提高治疗缓解率等方面表现突出，综合药效较好，并可有效避免患者转躁，抗躁狂和抗抑郁效果最为均衡，极性指数为1。被国家药品监督管理局（NMPA）批准为适用于双相抑郁发作的唯一药物。