名词速览
★ 抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）
★ 玻璃体腔注射（IVI）
★ 牵拉性视网膜脱离（TRD）
★ 前房内注射（IAcI）
★家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR/FEXR）
★ 牵牛花综合征（WIPF或anti-Ro/La综合征）
★ 早产儿视网膜病变（ROP）
★ 外层渗出性视网膜病变（Coats病）
★ 色素失禁症（IP)
★ 糖尿病性视网膜病变（DR）
★ 增生性糖尿病视网膜病变（PDR）
★ 医源性视网膜裂孔（IRB）
★ 超声生物显微镜（UBM）
★ Retcam III（一种数字广角视网膜成像系统）
★ Optos Optomap 200Tx（一种超广角数字扫描激光眼底照相机）
★ i-Care（一种眼压测量设备）
★ 眼内压（IOP）
★ 玻璃体切割术（PPV）
★ 年龄相关性黄斑变性（AMD）
研究简介
通过玻璃体腔内或视网膜下途径给予的Anti-VEGF治疗虽早已被证实治疗由VEGF介导的儿童玻璃体视网膜疾病有效，但对于某些晚期病例（如：TRD或与异常粘连于晶状体周边的环形视网膜脱离）可能并不适用。本期研究介绍了一种新的手术途径，即通过IAcI进行雷珠单抗（Ranibizumab）治疗相关视网膜疾病。
研究目的
探究通过IAcI进行Anti-VEGF药物治疗VEGF介导的儿童玻璃体视网膜疾病的有效性与安全性。
研究方法
1．患者筛选与伦理考量
该项单中心回顾性介入性病例队列研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，并已获得上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准。该研究遵循非对照病例系列的适当使用和报告指南，所有患者的父母或监护人均已签署知情同意书。
2．适应证与禁忌证
适应证（图1）：包括视网膜浅脱离（晶状体与视网膜之间的空间不足，视网膜下注射Ranibizumab有IRB发生风险）、异常粘连于晶状体的环形视网膜脱离（无法精准定位安全注射点进行IVI治疗）以及视网膜完全脱离且眼底观察困难（可选择通过视网膜下Ranibizumab注射或IAcI进行Anti-VEGF药物治疗）。
禁忌证：包括明显的前房变浅或虹膜角膜粘连，以及无法实现安全玻璃体内注射的情况。
在实践中，首选IVI治疗；当IVI不可行时，考虑视网膜下Ranibizumab注射或通过IAcI进行Anti-VEGF药物治疗。、
3．术前评估
所有患者均接受术前及术后的眼科检查，包括间接检眼镜检查和裂隙灯生物显微镜检查，以及使用Retcam III或Optos Optomap 200Tx拍摄眼底图像。每位患者还进行了B超检查以确诊视网膜脱离。在推荐IAcI前，患者通过UBM检查排除前房变浅的可能性，并使用i-Care或非接触式眼压计测量IOP（正常IOP记为Tn，IOP升高记为Tn+1或Tn+2，具体取决于升高的程度），若患者不能配合i-Care或非接触式眼压计的眼压测量则进行指尖测试。同时，详细记录患者的眼科手术史。
4．IAcI手术操作
术前3天开始局部使用抗生素滴眼液，并在术前测量IOP。若IOP升高，则在注射前排出部分房水。手术在手术室进行，由经验丰富的外科医生（J.P.）操作。手术过程（图2）：采用白内障手术中角膜切口制作三步法建立角膜隧道进行给药。
通过IAcI进行Anti-VEGF给药的具体操作步骤：
(1) 角膜隧道建立： 采用30号针头，在角膜前缘以垂直角度（90°）进行穿刺。保持针头与角膜表面平行，轻柔推进约2mm深入角膜基质，直至穿透角膜，形成完整的隧道。
(2) 药物注射： 隧道建立完成后，将药物Ranibizumab轻柔且缓慢地注入前房。为确保药物在房水中均匀分散，注射器在原位维持3至5秒后迅速拔出，以降低药物回流的风险。
(3) 伤口处理： 注射完成后，使用棉签对角膜穿刺点进行轻柔按压，以实现封闭。随后，涂抹托布雷定眼膏以促进伤口愈合，并覆盖无菌敷料保护手术区域。
(4) 药物分布： 在有晶状体的眼睛中，药物分子通过前房、经过瞳孔进入后房，并通过玻璃体腔最终达到视网膜。对于无晶状体的眼睛，药物分子直接通过前房和玻璃体腔，穿透至视网膜。
(5) 剂量考量： Anti-VEGF药物的最佳剂量尚未明确。据文献报道，较低剂量的Anti-VEGF药物可能与常规剂量具有相似的疗效。基于临床经验，建议2岁以下儿童使用0.25 mg/0.025 mL剂量的Ranibizumab，与治疗ROP的推荐剂量相一致。考虑到Schlemm管（脑小梁网）对药物清除的潜在影响，2岁以上儿童可考虑使用加倍剂量的Anti-VEGF药物治疗。
(6) 剂量优化： 针对IAcI的适宜剂量，未来需要进一步的临床研究来确定最佳的治疗方案，以确保疗效并最小化潜在的副作用。
5．术后评估与监测
观察术后1个月和3个月血管活性的退行情况（血管活性退行定义为治疗后新生血管减少或消失、视网膜静脉异常扩张状态得到改善以及视网膜小动脉的异常弯曲或迂曲状态得到缓解）和玻璃体积血的缓解情况；评估血管活性的重激活（血管活性的重激活定义为在随访期间初次消退后视网膜血管异常活动再次出现），并监测次要终点和安全性指标，包括眼内炎、增殖性病变进展、角膜透明度、玻璃体积血和IOP。
6．统计与分析
收集患者的年龄、性别、临床诊断、IAcI指征、眼科检查、并发症等资料进行统计分析，连续变量以均值和标准差或中位数和极差表示。采用配对t检验、Mann-Whitney U检验和Fisher精确检验进行数据分析，P值〈.05被认为具有统计学意义。
研究结果
该回顾性观察性病例系列研究在中国上海交通大学医学院附属新华医院进行，纳入了2023年1月至8月期间诊断为具有血管活性增高的玻璃体视网膜疾病的13例（12例为男性）儿童的14只眼睛。研究对象平均年龄为4.6岁（年龄范围为1个月至9岁不等），诊断包括6例FEVR、4例anti-Ro/La综合征、1例ROP以及原因不明的慢性视网膜脱离（表1）。观察到2只眼睛出现周边性视网膜脱离、1只眼睛出现视网膜浅脱离，8只眼睛出现视网膜完全脱离，6只眼睛出现玻璃体积血，2只眼睛出现虹膜新生血管。
该病例研究队列中，术前评估有3例患者因IOP升高接受了房水引流治疗，10只眼睛接受了PPV和IVI。术后1个月的随访显示，14只眼睛的视网膜血管活性均有所下降（图3）；到了术后3个月的随访，有7只眼睛的血管活性丧失，6只眼睛血管活性持续存在，而仅有1只眼睛观察到血管活性重新激活（图1）。在晶状体眼和无晶状体眼中，术后首月血管活性退行的发生率均为100%。3个月后，在有晶状体眼中，2只眼睛丧失血管活性，2只眼睛血管活性持续，1只眼睛出现血管活性重激活（表2）；在无晶状体眼中，5只眼睛丧失血管活性，4只眼睛血管活性持续。整个研究期间，未观察到眼内炎、角膜透明度降低、增殖性病变或IOP增加等重要潜在并发症。值得注意的是，有1例患者在术后3个月随访时出现了大量玻璃体积血，随后接受了PPV治疗。
研究结果支持通过IAcI进行Ranibizumab治疗FEVR、ROP或相关病症中的视网膜血管异常，并显示出初步的疗效。但研究结论指出，仍需要进一步的研究来更精确地了解该方法的利弊，尤其是在玻璃体内或视网膜下注射不可行的情况下。同时，研究强调了对长期结果的持续监测的必要性。
讨论
该研究在儿童晚期玻璃体视网膜疾病的治疗领域提供了新的视角，首次探讨了通过IAcI途径进行Anti-VEGF治疗的潜力。VEGF在病理性新生血管形成中扮演关键角色，而Anti-VEGF治疗通过抑制VEGF的活性，有助于短期内缓解异常血管活性。尽管该研究结论可能受到其回顾性设计和有限样本量的影响，但结果表明，对于视网膜浅脱离、完全脱离、周围环形脱离以及玻璃体积血等情况，通过IAcI给予Anti-VEGF药物治疗可能是一个有效的初步治疗方案。在传统IVI受限的复杂病例中，例如视网膜完全脱离且视网膜形态异常，这导致了视网膜与晶状体距离过近，限制了IVI的操作空间，增加了治疗难度，因而IAcI提供了一种替代治疗手段；此外，对于伴有严重玻璃体积血的病例，B超超声检查成为术前评估的重要工具，而Anti-VEGF治疗可能促进出血的吸收。
该研究未观察到眼内炎、角膜混浊或术后眼内压升高等并发症，但由于样本量的限制，不能完全排除潜在风险。此外，尽管该研究中的大多数病例是FEVR 和anti-Ro/La综合征，但仍须密切关注继发性病变的发生。Anti-VEGF治疗在ROP或PDR中可能导致TRD，即“crunch综合征”，但本研究中的病例在随访结束时未出现此类继发性病变。Ranibizumab作为一种人源化Anti-VEGF单克隆抗体片段，具有快速分布和抑制新生血管生成的能力。考虑到房水循环可能增加药物在视网膜中的流失，该研究考虑给予的Ranibizumab剂量是IVI手术的两倍。尽管目前没有证据表明Anti-VEGF治疗对儿童神经发育有负面影响，但未来的研究应监测血清Ranibizumab水平，并评估其对神经发育的影响。本研究的局限性包括缺乏对照组、回顾性设计、有限的随访时间和样本量，以及可能存在的未检测到的系统性并发症。关于最佳药物、剂量、治疗时机以及不同Anti-VEGF药物的安全性和有效性，仍需进一步研究。考虑到病例的罕见性，未来的研究可能需要采用不同的设计来比较不同技术。
结论
通过IAcI途径给予Ranibizumab治疗减少FEVR、ROP及相关疾病中的视网膜血管异常提供了初步支持，但需要进一步的研究来更精确地了解其益处和风险，IAcI的安全性和有效性需要在更大的病例队列中进行验证。
文献来源
Intra-Anterior Chamber Injection of Ranibizumab in Advanced Pediatric Vitreoretinal Diseases | Retinal Disorders | JAMA Ophthalmology | JAMA Network
声明：本文仅供医疗卫生专业人士学术交流，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本平台及作者不承担相关责任。
浙公网安备33011002015279
本网站未发布麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、戒毒药品和医疗机构制剂的产品信息
收藏
登录后参与评论