尿毒症晚期、多病缠身又遇骨折，“精准麻醉”护航“不可能的手术”

近日，仁济医院骨关节外科收治了一位“特殊”的患者——来自连云港的张先生，今年2月底外伤导致股骨颈骨折，当时张先生的病情十分复杂：尿毒症血液透析3年、糖尿病血糖高达15mmol/L、心功能差、肺部感染。他辗转了多家医院求医无果，最终仁济医院骨关节外科将张先生收治入院。在神经阻滞单肢麻醉下，由仁济医院副院长、骨关节外科主任医师岳冰和科副主任（主持工作）曲新华主刀，顺利完成半髋置换术。

这次张先生又不慎摔跤致人工髋关节假体周围骨折，疼痛难忍，卧床、无法行动，他第一时间毫不犹豫又来到仁济医院骨关节外科要求手术。 

“要控制病情，提高生存希望，张先生必须进行骨折内切开复位内固定手术，并在术中确定是否需要翻修半年前手术的髋关节假体，假如需要翻修假体，术中出血可达1000ml以上。”据曲新华介绍，如果采用保守治疗，张先生将会面临长期卧床、剧痛、褥疮、坠积性肺炎、深静脉栓塞等一系列并发症，危及生命安全。

经过与病人及家属充分沟通后，专家组拟采用切开复位内固定手术方案，术中评估是否需要翻修髋关节假体。

然而，张先生基础情况极差：尿毒症血透、代酸（PH7.21和 HCO3-15.3mmol/L）、贫血（血色素6.7g/L）、降钙素原14ng/ml、C-反应蛋白140mg/L，同时伴有心功能不全、肺部感染、凝血时间延长。

术前情况之差、手术之大、出血量之多，均使麻醉面临巨大考验。仁济医院麻醉科主任杨立群坦言，如若进行常规全麻，能否安全顺利渡过麻醉诱导、维持和复苏均存在巨大的潜在风险，因此麻醉成为能否手术的决定性因素。“尿毒症患者由于肾功能不全，往往会导致水钠潴留、电解质紊乱，并继发骨质疏松、贫血等，这些因素均威胁张先生的生命安全。再者，合并心功能不全及肺部感染使得张先生对于麻醉的耐受性更差。”

综合张先生的身体状况，“精准麻醉”势在必行！

麻醉科主任医师杨立群、副主任医师黄贞玲和忻纪华以及住院医生程向阳，为张先生做了充分的术前评估和完善的术前准备，决定为他实施全身麻醉复合神经阻滞麻醉。

全麻实施前，黄贞玲在超声引导下对张先生实施了“髂筋膜+骶丛”神经阻滞以保证术中及术后镇痛，手术过程中又予以充分镇静、镇痛和肌松，并采用自体血回输。岳冰、曲新华和信维伟三位专家共同制定手术方案，由骨关节外科副主任医师信维伟主刀，给张先生实施人工髋关节假体周围骨折切开复位内固定术。

术中，张先生的生命体征平稳，历时2.5小时手术顺利完成。术后第2天成功转出ICU，10天后张先生顺利出院。

黄贞玲介绍，神经阻滞是多模式镇痛的重要组成部分，其目的是减少阿片类药用量及不良反应，提升麻醉镇痛的质量与安全，两者相辅相成，能共同推动麻醉镇痛的高质量发展。采用全身麻醉复合神经阻滞后，全麻药物用量显著减少从而降低对患者心肺功能抑制，同时能够充分保证术中和术后镇痛效果。这为很多看似不可能完成的危重患者麻醉提供了新的思路。