护肾先锋丨回归经典治疗，中西医结合迎来转机

广东省中医院中西医结合

广东省中医院

08/23

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开栏语

慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，为了唤起民众对慢性肾脏病的重视，广东省中医院芳村医院肾病科王立新教授带领团队特开设此专栏，目的在于早期筛查、早期诊断及早期采用中西医结合手段治疗慢性肾脏病及预防并发症。护肾先锋，与您相伴！

祝姨是一位反复蛋白尿5年的患者，近3月她的尿蛋白水平终于达到了5年来从未达到的水平：24小时尿蛋白定量在0.3克以下。

2019年，平时身体健康的祝姨，因为双下肢水肿3月余，尿检发现尿蛋白质+++，当地医院予诊断为慢性肾炎，予以每天强的松25mg 治疗，尿蛋白时有反复；2021年11月行肾穿活检诊断为II期膜性肾病（MN），予口服激素及他克莫司近2年仍效果欠佳，24小时尿蛋白定量波动在5~8克之间；2023年9月及10月分别使用了利妥昔单抗共2次，3月后患者蛋白尿仍波动在10克左右，血中白蛋白水平进一步下降，未见到缓解倾向，未达到预期的效果。

2024年5月，祝姨来到广东省中医院王立新主任门诊。王主任仔细回顾病史，分析既往治疗方案及效果，鉴于祝姨已经采用了目前“流行”的治疗方案，病情仍控制欠佳，王主任决定重新回归传统经典治疗，即使用激素联合传统的免疫抑制剂（环磷酰胺）。考虑祝姨年龄大于60岁，予半量激素联合半量环磷酰胺治疗；中医方面四诊合参辨证为脾肾两虚兼有湿热证，予参芪地黄汤加减。

每月坚持规律随诊，中药处方根据患者情况随症加减。治疗4月余，祝姨反复复查24小时尿蛋白定量均在300毫克以下，7月9日末次复诊下降至266mg。治疗过程中激素逐渐减量并停用环磷酰胺。目前仍在随访中。

本例膜性肾病患者既往使用过多种新型免疫抑制剂，蛋白尿控制欠佳。重新选择回归经典治疗（小剂量激素联合小剂量环磷酰胺），同时予以支持治疗及中医药辨证治疗，取得了良好的效果。据既往经验，经典治疗加中医药辨证治疗，既减少了治疗费用，又充分发挥了中医药优势，疗效肯定并且复发率较低。

什么是膜性肾病（MN）？如何治疗？

1.什么是MN？

MN是以肾小球基底膜外侧、上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。病因未明者称为特发性（原发性）MN，一般情况下无特殊说明均指特发性MN。80%表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症等)，余为无症状蛋白尿等，可伴有血尿及高血压，大多数患者起病时肾功能正常。

2.MN的发病特点如何？

MN为成人肾病综合征常见的病理类型，在我国的患病率呈逐年升高的趋势，占所有肾组织穿刺活检患者的23.4%，仅次于IgA肾病(28.1%)。MN可发生于任何年龄，以50~60岁多见，男:女为2:1。MN以原发性多见，约占70%，继发性MN约占30%。部分患者可于多年后最终进展为终末期肾病需要透析治疗。

3.目前MN推荐的

免疫抑制治疗方案有哪些?

MN的治疗主要根据患者的蛋白尿程度及肾小球滤过率进行风险分层再进一步决定治疗方案。一般选用的免疫抑制方案有以下几种：

（1）糖皮质激素和环磷酰胺

（2）钙调神经磷酸酶抑制剂

（3）利妥昔单抗

4.什么是MN的经典治疗方案？

指Ponticelli方案（1984年意大利学者Ponticelli提出），即糖皮质激素联合烷化剂（苯丁酸氮芥或环磷酰胺）的治疗方案。后来经过反复改良，一般行内专家认为只要是应用激素＋环磷酰胺治疗MN的方案，都可称为MN的经典治疗方案。

5.MN经典治疗方案的优势与不足？

优势：疗效肯定（有效率越60%~70%）、药费低廉、有效患者复发率较低。

不足：治疗过程中容易出现感染以及对骨髓抑制及对性腺有影响，需要加强监测，高风险人群可以预防性使用抗感染药物。

6.中医药如何治疗MN？

中医根据MN的临床表现将其归为“水肿、尿浊”等范畴，总病机为本虚标实，本虚以脾肾亏虚为主; 标实则以瘀血、湿热、浊毒为主；虚实夹杂是导致本病缠绵难愈的主要原因；中医药治疗需要结合患者具体情况四诊合参，综合辨证，临床显示出良好的疗效。

专科简介

广东省中医院芳村医院肾病科

‍‍广东省中医院芳村医院肾病科为国家中医药管理局肾病重点专科、国家慢性肾脏病中医临床研究基地，国家区域中医肾病诊疗中心。专科致力于运用中医或中西医结合方法诊治各种肾脏疾病，是集医疗、教学、科研为一体的早中晚期慢性肾脏病中西医结合防治中心。

科室拥有病床25张，透析室23张，医护人员共40人，其中主任医师3名，副主任医师3名，主治医师5名，博士学位5名，硕士学位5名，包括“全国名老中医药专家学术经验师承导师”“广东省名中医”“广东省千百十工程优秀人才”“广东省中医院青年拔尖人才”。科室同时为“广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会”主委单位。科室在学术带头人杨霓芝教授、专科带头人刘旭生教授及科主任王立新教授的带领下，大力弘扬传统中医药文化，积极开展中医专科建设，将中医药和现代先进的诊疗技术结合，突显了中西医结合的特色优势，提高了整体疗效水平。

科室日常医疗工作由病房、血液透析室、腹膜透析室、慢病管理、门诊等组成，下设免疫性肾病、代谢性肾病、慢性肾衰非透析治疗、血液透析、腹膜透析等专业方向，主攻病种为IgA肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病等免疫性肾病，年出院患者1000人次以上，年透析台次1.4万以上，腹透置管近500人，维持随访300余人。经过十余年的临证实践积累了丰富的中西医结合诊治经验，收治了来自全国各地尤其一些疑难肾脏病患者，收到良好效果，建立起良好口碑。

仁爱、敬业、务实、进取是我们全体医务人员的座右铭，我们继续秉承广东省中医院“一切以病人为中心”的服务理念，为每一个患者提供优质的技术与人文服务。