新综述揭示乳腺癌HER2检测的实践要点和挑战

HER2作为乳腺癌分子分型和治疗决策的重要生物标志物，与肿瘤的侵袭性和患者预后相关。正确检测和判读乳腺癌的HER2蛋白表达和基因扩增状态对乳腺癌的临床治疗及预后判断至关重要。得益于新型ADC药物在HER2低表达乳腺癌患者中的突破性疗效，HER2低表达已正式确立为乳腺癌新的靶向治疗亚型，这为乳腺癌治疗提供新的机遇的同时，也对HER2的精准病理检测提出了更高的要求。近期，一项综述旨在梳理当前HER2检测与判读中面临的挑战^[1]，并提出针对HER2 IHC判读的实用建议，以期指导临床实践。本文特将该综述主要内容整理如下，以飨读者。

冷缺血时间是指从患者体内取出肿瘤组织到将其置于固定剂的时间。冷缺血时间过长会导致HER2表达减少。《ASCO/CAP乳腺癌HER2检测指南》（以下简称ASCO/CAP指南）明确指出，为确保样本质量，最长冷缺血时间应控制在1小时以内。此外，必须强调，福尔马林穿透组织的速度相对较慢，估计约为每小时1mm。因此，若未进行恰当的切片处理，直接从乳房切除术或大切除术中获取的肿瘤组织，在切除后的1小时内即使迅速浸入福尔马林溶液中，也可能无法充分暴露于固定剂，从而影响后续的病理分析和诊断。

根据ASCO/CAP指南规范，推荐使用10%中性福尔马林缓冲液作为固定剂。为了优化固定效果，建议在接收手术标本时即进行切开处理。根据ASCO/CAP指南，推荐的固定时间为6至72小时，这是确保标本固定效果的最佳时间。值得注意的是，长期固定与生物标志物表达的丢失紧密相关，可能导致假阴性结果，并对DNA的完整性产生不良影响。

在病理报告中，应详尽记录冷缺血时间和固定的具体持续时间。当发现组织质量存在明显问题，例如出现自融或边缘效应等情况时，应当考虑在另一个组织蜡块或组织芯活检样本中进行复检，以保证检测结果的准确性。此外，对于切下来的石蜡组织切片，应在特定条件下（如60℃干燥一小时或37℃干燥一至两天）进行干燥处理，但要避免切片干燥时间过长导致HER2蛋白丢失，进而影响检测结果的准确性。

根据2013 ASCO/CAP指南，HER2检测目前被广泛应用于原发性、复发性和转移性肿瘤的诊断与评估中。

组织芯活检作为HER2检测的优选样本，其受缺血和固定时间变化的影响较小。通过对比组织芯活检与切除标本的HER2 IHC或ISH检测结果，发现两者间的一致率高达98-99%^[2,3]，这充分表明从组织芯活检样本中获取的HER2检测结果能够准确反映整个肿瘤的状况。然而，在特定情况下，原先基于组织芯活检样本进行的HER2检测，可能需在后续切除标本中进行重复检测，以确保结果的准确性和可靠性：

1. 存在组织学不一致：若1级肿瘤类型（如ER和PR阳性浸润性导管或小叶癌、小管癌、粘液性癌、筛状癌和腺样囊性癌）的初始HER2检测结果为阳性，建议重新进行HER2检测。

2. 当初始HER2检测结果为阴性时，基于以下情况可考虑重复进行HER2检测：

a.组织芯活检中有少量浸润性肿瘤。

b.切除标本显示的肿瘤组织形态学与初始组织芯活检不同。

c.存在可能导致“HER2检测不确定”的标本处理问题，包括未按照ASCO/CAP指南规定进行标本处理、存在影响准确判读的人为因素或分析检测失败。

d.浸润性乳腺癌为3级，或存在与HER2检测结果相关的临床疑问时。

e.新辅助治疗后的特定情况，如下所述，需根据具体情况进行重复检测。

多器官转移

由于HER2时空异质性的存在，乳腺癌原发灶和转移灶之间存在HER2表达的不一致性。ASCO转移性乳腺癌指南强烈推荐对可获取的转移性肿瘤样本，建议重新评估ER、PR以及HER2表达状态。

目前，尚无确凿证据支持仅凭ER、PR和HER2表达的变化就足以调整治疗方案。在临床实践中，对于启动新药或治疗方案以及终止当前治疗的选择，应当基于严谨的临床决策。然而，值得注意的是，对所有转移灶重新评估ER、PR和HER2状态，可能为患者创造从新型靶向治疗中获益的机会，尤其是在原发灶中检测不到HER2表达的情况下。

淋巴结转移

传统上，HER2检测主要聚焦于原发性肿瘤而非淋巴结转移灶，因为原发性肿瘤更能全面揭示肿瘤的异质性，其检测范围可覆盖整个肿瘤组织。然而，随着研究的深入，有一种新观点认为，在乳腺癌转移灶中，可能存在一些肿瘤克隆，它们比原发肿瘤更具侵袭性。此外，已有研究报告表明当乳腺癌患者的腋窝淋巴结同时出现转移时，这些转移灶的受体状态可能相比原发肿瘤发生变化，其HER2不一致率高达13.5%，其中大部分（12.5%）表现为由阳性向阴性的转变，仅有1.0%的病例呈现相反趋势^[4]。但值得注意的是，在Strien等人^[5]的研究中，研究者在初始诊断为HER2阴性乳腺癌患者的前哨淋巴结内的单个微转移灶中，检测到了低水平的HER2扩增。

在临床实践中，对HER2进行重复检测是确保诊断准确性的关键步骤。特别是低级别浸润性乳腺癌患者伴有非预期的腋窝淋巴结转移时，对淋巴结转移灶进行重复HER2检测是一种可供考虑的策略。

细胞学标本

在评估乳腺癌的HER2状态时，细胞学标本通常不作为首选方法。这主要是因为在细胞学组织中区分HER2阳性导管原位癌(DCIS)细胞与浸润性癌细胞的结构特征时，存在一定的局限性。尽管如此，细胞学标本可能提供了一种更易获得的方法来研究各种转移灶，进而有助于识别不同的克隆群体。根据2013年ASCO/CAP指南，推荐选择福尔马林固定的凝血酶-血凝块细胞学标本用于HER2检测。

骨活检

脱钙过程是影响HER2检测精准性的关键混杂因素之一。甲酸等强酸制剂会显著减少HER2表达及DNA/RNA的数量和质量，进而分别影响IHC和ISH的判读，尤其是在长时间脱钙（超过24小时）的情况下，可能导致ISH检测失败。为确保检测结果的准确性，非钙化标本应作为首选。在某些情况下，如果转移性肿瘤细胞已经完全替代骨髓组织时，脱钙步骤可被省略。根据ASCO/CAP指南，建议通过将软组织与骨组织分离或单独提交骨髓凝块来获取未经脱钙处理的活性肿瘤组织。此外，英国指南及皇家病理学家学会（RCPath）指南均推荐采用基于乙二胺四乙酸（EDTA）的钙化方法。

不同病理学家存在HER2判读的不一致性，尤其是在HER2低表达和HER2-ultralow病例中尤为明显。为提高HER2判读的重现性，特别是在临界诊断阈值的病例中达成共识，有必要辅以病理检测培训，或采用人工智能（AI）辅助IHC判读以减少主观偏倚。值得强调的是，AI辅助还能提高HER2 IHC表达异质性病例判读结果的准确性和可重复性。

采用不同HER2 IHC检测抗体用于检测乳腺癌中HER2蛋白表达时，同样可观察到HER2判读的一致性存在差异，特别是在HER2表达水平较低（即IHC 1+和0）的病例中表现得更为明显。当前药物获批伴随诊断主要依赖于4B5抗体，并将其视为金标准。

目前针对乳腺癌新辅助治疗后残留病灶进行HER2状态的重复检测，尚未形成统一的共识/指南。但可在以下情况考虑重复检测：

1.乳腺或淋巴结中存在大量残留病灶，提示乳腺癌对新辅助治疗无反应。

2.残留病灶显示出与治疗前组织芯活检不同的形态。

报告HER2检测结果时，应严格遵循四个权威专业机构所制定的报告框架，这些机构包括国际癌症报告合作组织（ICCR，网址：[https://www.iccr-cancer.org/datasets/publisheddatasets/breast/）、英国皇家病理学家学院（RCPath，网址：https://www.rcpath.org/）、美国病理学家学会（CAP，网址：https://www.cap.org/）以及澳大利亚皇家病理学家学院（RCPA，网址：https://www.rcpa.edu.au/）。

值得一提的是，这四个机构均结合了最近发布的英国对乳腺癌中HER2评估的更新建议《UK recommendations for HER2 assessment in breast cancer: an update》，强调在报告中引入HER2 IHC 0、1+、2+或3+的评分模式，而并非仅采用阴性或阳性的二元分类方式。此外，还建议将均匀、强、完整膜染色的细胞百分比作为可选/非关键条目在报告中予以记录。

另外值得一提的是，近期，DESTINY-Breast06研究已明确证实，T-DXd能为HER2-ultralow转移性乳腺癌患者带来与HER2低表达人群一致的获益趋势，提示现阶段有必要将HER2低表达、HER2-ultralow乳腺癌与IHC 0（不伴有膜染色）进行准确鉴别。因此，病理学家与临床医生之间的紧密协作与沟通至关重要。病理学家应当及时向临床医生提供详尽且准确的病理检测信息，确保临床医生能够基于这些信息，制定出更为精准和个性化的治疗策略，从而为患者带来更好的治疗效果。针对此，未来建议可参考以下报告格式：

• HER2 0：阴性，注明HER2（0, 无细胞膜染色）或HER2（0, 伴有细胞膜染色）。

• HER2 3+：阳性。

• HER2 1+：HER2低表达。

• HER2 2+：报告为不确定性（临界值），需要进一步进行ISH检测。基于ISH检测结果，可分为扩增（HER2阳性）或非扩增（HER2低表达）。

需要强调的是，2023年ASCO/CAP指南尚未将“HER2低表达”作为正式的报告术语，但指南肯定了对于IHC 1+和IHC 2+/ISH-的判读以及对此类患者给予T-DXd治疗的必要性：对于HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-乳腺癌患者，应在病理报告中明确添加脚注，指出此类人群可能适合接受T-DXd的治疗并从中获益。

总之，病理学家需要排除可能影响HER2检测与判读的混杂因素，这包括在检测前的各个步骤中严加把控，，检测中优先选择经过验证的检测手段和FDA批准的试剂盒等。同时，鉴于HER2检测领域的不断发展，病理学家需要及时了解最新的HER2检测指南，并严格遵循指南规范，以期为临床提供更为精准的HER2检测信息。