中国白塞综合征性葡萄膜炎临床诊疗专家共识（2023年）

白塞综合征主要引起口腔溃疡、葡萄膜炎、多形性皮肤病变和生殖器溃疡，还可引起神经系统、呼吸系统和消化系统等损伤。

 眼部病变是白塞综合征的常见表现之一，眼部病变患者约占患者总数的80%。

 1.葡萄膜炎

     患者可出现前、后和全葡萄膜炎，以全葡萄膜炎、视网膜血管炎最为常见，呈复发性非肉芽肿性炎性反应，绝大多数患者为双眼先后发病，呈现复发-缓解-复发的临床特征性病程。

(1)症状：患者往往突然发病，可出现眼红、眼痛、畏光、流泪、眼前黑影、视物模糊和视力下降等症状。视网膜、视网膜血管、视神经受累者可出现视力严重下降甚至丧失。

(2)体征：患者可出现睫状充血或混合充血，尘状角膜后沉着物(keratic precipitate，KP)，前房往往有大量浮游细胞，前房闪光通常较轻，少数患者可出现前房纤维素性渗出物或蛋白凝集物。易发生前房积脓，发生率达20%~44%，为无菌性积脓，常表现为泥沙样，易于流动，发生和消退迅速，对糖皮质激素滴眼剂敏感，但易复发。

      眼后节病变相当常见，可出现不同程度的玻璃体混浊和炎症细胞，少数患者出现玻璃体增生改变。视网膜血管炎最为常见,早期多为视网膜毛细血管炎，荧光素眼底血管造影术(fundusfluorescence angiography,FFA)显示弥漫性视网膜微血管荧光渗漏，典型表现为蕨类植物样改变，可伴有弥漫性视网膜水肿，易出现囊样黄斑水肿。随着病情进展，视网膜静脉和动脉均可受累，出现血管白鞘、血管闭塞(视网膜幻影血管)，可伴有出血、渗出，后期常引起视网膜萎缩、缺血性视神经病变和视神经萎缩。少数患者可出现视网膜分支静脉阻塞和视盘炎。

      2.葡萄膜炎的并发症

(1)并发性白内障：是最常见的并发症，多表现为晶状体后囊膜下混浊。

(2)继发性高眼压或青光眼：常由炎性反应引起的虹膜后粘连或大范围虹膜前粘连所致。

(3)眼底并发症：可出现视神经萎缩、视网膜萎缩、视网膜脱离、视网膜前膜或视盘前增生膜、囊样黄斑水肿、黄斑裂孔、视网膜新生血管和(或)视盘新生血管等。

(4)虹膜新生血管：多见于伴有虹膜完全后粘连、眼底出血、视网膜血管炎尤其闭塞性视网膜血管炎、视网膜新生血管患者。

(5)其他并发症：偶可出现玻璃体积血和眼球萎缩。

     3.其他眼部病变

     可出现干眼、麻痹性斜视、点状角膜炎、环状角膜基质混浊、角膜新生血管、角膜溃疡、角膜穿孔、结膜溃疡等，偶可出现表层巩膜炎或巩膜炎。

 1.复发性口腔溃疡

      口腔溃疡是白塞综合征最常见的眼外改变，发生率达86%-100%，多为首发症状，往往反复发作，每次发作持续时间多为5~14 d。通常溃疡边界清楚，常为多发性，有时多达10个以上，直径一般为2-10 mm，表现为有痛性口腔溃疡，多发生于唇颊黏膜、舌、牙龈等易受摩擦的部位。

      2.皮肤病变

      皮肤病变是白塞综合征常见的全身病变之一，发生率约为80%。少数白塞综合征患者以皮肤病变为首发表现。皮肤病变反复发作，呈多形性，易于消退，持续时间一般为1～2周，有如下具体表现。

(1)结节性红斑是最常见的皮肤病变，多发生于下肢。常为直径1~5cm边界不清的红斑，少数直径可达10cm。红斑质硬、红肿，疼痛或有压痛，多在7～14d消退，可遗留瘢痕。

(2)痤疮样皮疹、毛囊炎(多见于面部、颈部、胸部和背部)、脓疮、疖肿(多见于面部、颈部、背部和下肢)、皮肤水疱及疱疹、皮肤溃疡，少数患者可发生指甲改变。

(3)针刺反应(皮肤非特异性过敏反应)阳性是该病的特征性表现之一，在无菌条件下针刺后12~48h出现小的丘疹和红斑，甚至进展为水疱或脓疱，可见于采血和静脉注射针眼处。

      3.生殖器溃疡

      生殖器溃疡是常见病变之一，发生率为30%~94%。多发生于口腔溃疡、葡萄膜炎和皮肤病变之后，为有痛性溃疡，边界清楚，通常于2周内痊愈，好发于阴囊、阴茎、阴蒂和阴道口等部位，痊愈后可遗留瘢痕。复发率一般低于口腔溃疡、葡萄膜炎和皮肤病变。

       4.关节炎

      关节炎是常见全身病变之一，发生率高达51%~80%。可为单关节炎、少关节炎(通常指受累关节在4个及以下)和多关节炎，表现为关节红肿疼痛，呈急性非游走性，偶见复发，一般不会引起关节变形或强直。多发生于膝、踝、手和肘关节处，部分患者可发生低骼关节炎和脊柱炎。

      5.血管病变(血管炎)

      血管病变的发生率为7.7%~46.0%。一般发生于皮肤黏膜和眼损伤后，大小血管、动脉、静脉均可受累，静脉受累常见，表现为血栓性静脉炎。偶可出现大动脉瘤，其破裂可导致患者死亡，发生于脑、心脏和肺部的血管炎也可危及患者生命。

      6.中枢神经系统损伤

     中枢神经系统损伤较为少见，发生率为3%~25%。患者多有神经兴奋性增高、烦躁、失眠、多梦等交感神经系统兴奋症状。少数患者可出现脑膜炎、颅内静脉窦血栓形成致颅压升高、颅神经损伤等表现。

      7.消化道损伤

     发生率为7%~19%，从食道到直肠均可受累，多表现为回盲部多发性溃疡，可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、便血等症状，X线检查发现肠管狭窄、黏膜溃疡，内镜检查可见边缘锐利的椭圆形溃疡。

      8.其他少见改变

     听觉及前庭功能障碍、附睾炎、泌尿系统异常和淋巴腺病等。

诊断白塞综合征性葡萄膜炎主要依靠临床表现，即眼部表现、口腔溃疡、皮肤病变和生殖器溃疡等，并排除其他疾病，为临床诊断。辅助检查有助于评估眼部组织及其功能变化，对诊断具有一定价值。白塞综合征性葡萄膜炎活动期表现：(1)眼前节:尘状角膜后沉着物、前房闪光、前房细胞；(2)眼后节：视网膜血管炎或视网膜炎，常伴有玻璃体混浊和细胞。

该病尚无确切的诊断标准，目前使用较多的标准为1990年国际研究组(International Study Group,ISG)制定的标准和2014年国际白塞综合征研究组修订的标准(international criteria for Behcet'sdisease，ICBD)

1.ISG标准

(1)复发性口腔溃疡(1年内至少复发3次)；

(2)以下4项中出现2项即可诊断为白塞综合征：复发性生殖器溃疡或瘢痕、葡萄膜炎、多形性皮肤损伤、皮肤过敏反应试验阳性。

2.ICBD

以下7项总得分>4分，提示为白塞综合征。

(1)眼部病变：前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎(2分)；

(2)生殖器溃疡(2分)；

(3)口腔溃疡(2分)；

(4)皮肤病变：毛囊炎、痤疮样皮疹、结节性红斑(1分)；

(5)神经系统表现(1分)；

(6)血管表现：动脉血栓、大静脉血栓、静脉炎或浅静脉炎(1分)；

(7)针刺反应阳性(1分)。

     研究者使用ISG标准和ICBD诊治2440例白塞综合征性葡萄膜炎患者和2224例其他类型葡萄膜炎患者，发现ICBD诊断白塞综合征的灵敏度优于ISG标准，将ICBD的得分上限提高至5分，该标准可获得更高的特异度，更适用于中国白塞综合征患者的诊断。

    眼科辅助检查对判断白塞综合征性葡萄膜炎眼部组织的受累范围、严重程度、功能改变以及评估治疗效果具有重要价值。FFA可发现视网膜血管渗漏、视网膜新生血管、毛细血管无灌注以及囊样黄斑水肿等病变。相干光层析成像术(optical coherence tomography，OCT)和相干光层析血管成像术已被广泛用于评价白塞综合征性葡萄膜炎的眼底改变和并发症。其他常用的辅助检查还包括彩色眼底照相、B型超声检查、超声生物显微镜检查、多局部视网膜电图和中心视野检查等。

目前尚无可用于诊断白塞综合征性葡萄膜炎的实验室检查方法。人类白细胞抗原B51/B5抗原阳性比例高于普通人群，可达约39%，但此项检查结果不能作为诊断依据；白塞综合征性葡萄膜炎活动期患者的红细胞沉降率可增快，C反应蛋白水平增加；部分患者可出现蛋白尿、血尿等。（ 鉴别诊断及治疗见后续）