持续打击：一批卫生院、村卫生室因这件事被查处

医保局医保基金骗保

基层医师公社

2020/12/02

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近日，重庆市医保局、市公安局联合印发《关于做好欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》（以下简称《通知》）。对涉及欺诈骗取医保基金行为的移送标准、移送程序等进行了规范和明确。

欺诈骗保超5000元移交公安机关按刑事犯罪进行立案查处

《通知》主要参照《中华人民共和国刑法》及重庆市公安部门诈骗罪入刑标准，明确欺诈骗保案件移送违法金额从5000元起。同时，如有以下情形之一，医保部门将移交公安机关按刑事犯罪进行立案查处： ① 通过伪造医疗文书、财务发票或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的； ② 伪造虚假凭证或串通参保人员套取现金骗取医保基金的； ③ 收集参保人员医保凭证，转卖或出卖由医保基金支付的药品等谋取利益的； ④ 出具虚假证明材料或鉴定意见，为非参保人员骗取医保基金提供帮助的； ⑤ 虚列、虚报、虚增医保服务项目和金额，进行医保费用结算的； ⑥ 定点医疗机构为非定点医疗机构提供医保联网或刷卡，进行医保费用结算等行为。

一批卫生院、村卫生室、诊所欺诈骗保被查

早在今年7月，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。核心关键词有“法治”“多形式检查”“综合监管”，至少可以得出两点结论：一是，今后打击欺诈骗保问题不再是医保局单方面的事情，更多强调的是各部门间相互配合、协同监管；二是，更强调以法治为保障，欺诈骗保处罚和检查力度持续加强，且更加具有精准性和专业性。可以预见，不仅是重庆市加大了欺诈骗保的打击力度，今后全国各地均会深入贯彻国家文件精神，对医保基金的监管升级。据基层医师公社不完全梳理，近期已有多地卫生院、村卫生室以及诊所因欺诈骗保问题被查。大家一定要以案为鉴、以案促改，反之今后将会迎来更严的处罚！

江西省萍乡市

今日，据“萍乡观察”微信公众号报道，市、县两级医疗保障部门严肃查处了一批欺诈骗保案例。案例一：无日志、无处方、无费用清单，存在聚集刷卡行为经查，安源镇安源区青山村卫生所门诊统筹无日志、无处方、无费用清单，且短期内存在聚集刷卡等违规行为，涉及违规收取一般诊疗费4156人次，违规金额33248元。安源区医保局根据《安源区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七章违约责任第六十九条规定，对违规行为涉及金额33248元予以收回。案例二：虚构处方，串换药品经查，源南新下村卫生计生服务室存在虚构处方，串换药品上传报销等行为。芦溪县医保局根据《社会保险法》第八十七条及医保基金监管等相关规定，处以罚款2000元。案例三：分解报销，报销后补开处方，串换药品经查，高洲乡朱家村卫生室存在分解报销，报销后补开处方，串换药品上传报销等行为。莲花县医保局根据《社会保险法》第八十七条及医保基金监管等相关规定，追回基金516元，处以3倍罚款1548元。

四川省甘孜州

近期，甘孜州医保系统会同卫生健康部门，切实开展了打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动和医疗保障基金专项治理，并通报一些典型案例。案例一：串换检查收费、药品购销存不符经查，2018年1月至2020年9月，泸定县冷碛镇中心卫生院红外线治疗串换红外线照射收费，体检串换妇科检查收费，药品购销存不符，共计涉及违规违约金额29663.38元。医疗保障部门依法追回违规违约本金29663.38元，责令立即整改，约谈医院负责人。案例二：将限制性药品纳入医保报销、超标准收费经查，2018年1月至2020年9月，巴塘县措拉区中心卫生院将限制性药品纳入医保报销，超标准收取住院床位、血常规检查费，虚记常规心电图检查费，超政策范围报销外伤患者住院医疗费，药品购销存不符，共计涉及违规违约金额12625.67元。医疗保障部门依法追回违规违约本金12625.67元，责令立即整改，约谈医院负责人。

河北省邯郸市

11月26日，邯郸市政府新闻办组织召开新闻发布会，就邯郸市2020年度打击欺诈骗保专项治理工作情况进行发布，并通报典型欺诈骗保案例。案例一：门诊登记和处方与病人实际治疗不符、药品耗材进销存数量不符磁县磁州镇冯某某卫生室。该卫生室部分门诊登记和处方与病人实际治疗不符，部分门诊处方患者签字笔迹相似，抽查的8种药品耗材进销存数量不符。依据相关规定，拒付违规费用，暂停医保服务六个月。案例二：账目混乱、资料不完整永年区飞宇诊所。该诊所未建立进销存台帐，未做到日清月结，财务管理制度不健全、账目混乱，门诊处方、随货同行等资料不完整。依据相关规定，暂停医保服务三个月。案例三：超部位收费、超标准收费永年区西阳城乡卫生院。该院中医适宜技术理疗项目无中医适宜技术治疗单，小针刀治疗超部位收费、超标准收费。依据相关规定，拒付违规费用，暂停“小针刀”医师医保处方权6个月。案例四：患者违规不在院鸡泽县双塔镇卫生院。该院个别住院患者输液治疗后离院回家，违规不在院，依据相关规定，拒付违规费用。

江西省赣州市

11月19日，赣州市人民政府发布《【医保监管】第一期村卫生室典型案例》。案例一：药品无进货票据佐证经查，全南县金龙镇河背村卫生分所从2020年1月1日至2月9日，使用感冒清颗粒、感冒清胶囊及黄芪颗粒无进货票据佐证，违规套取医保基金4855元。根据《中华人民共和国社会保险法》及医保服务协议等规定，全南县医疗保障部门作出追回违规医保基金4855元、行政处罚9710元的处理决定。案例二：套刷居民医保卡、串换项目违规套取经查，于都县禾丰镇金盆村卫生所存在套刷居民医保卡、串换项目违规套取的行为，违规套取医保基金51757.34元。根据《社会保险法》和医保定点服务协议等相关规定，于都县医疗保障部门于2020年6月4日对该卫生所做出暂停医保定点服务协议6个月、追回违规医保基金51757.34元、行政处罚103514.68元的处理决定。案例三：集中刷卡、串换药品项目经查，安远县车头镇黄陂村卫生所医保系统销售数据与其卫生所实际销售数据不一致，存在集中刷卡、串换药品项目等问题，违规套取医保基金11288.7元。根据《社会保险法》第八十七条规定，安远县医疗保障部门于2020年5月29日做出追回医保基金11288.7元，并给予行政罚款22577.4元的处理决定。案例四：不合理诊疗、药品进销存不符经查，崇义县扬眉镇桥头村卫生计生服务室存在不合理诊疗、药品进销存不符等问题，违规套取医保基金7982.78元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，崇义县医疗保障部门于2020年6月22日做出追回违规医保基金7982.78元的处理决定。案例五：违规刷卡，违规套取医保基金经查，周田镇上营村卫生三所存在违规刷卡行为，违规套取医保基金1215元。根据《社会保险法》第八十七条和第八十九条及《会昌县医保定点村级门诊服务协议》之规定，会昌县医疗保障部门于2020年5月21日做出如下处理决定： 1.从即日起暂停基本医疗保险刷卡服务业务，时间为一个月，经复核合格后，再予开通刷卡服务业务； 2.追缴违规基金1215元，行政处罚2430元； 3.对稽查中发现的问题，在全县各定点医药机构中通报批评。案例六：虚构处方、超量用药、将自费项目纳入医保基金支付经查，瑞金市九堡镇谢村村卫生所于2020年1月1日至2月24日通过虚构处方、超量用药、将自费项目纳入医保基金支付等方式，违规套取医保个人账户基金46849.26元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，2020年3月25日，瑞金市医疗保障部门作出暂停该村卫生所医保刷卡权限3个月、追回医保个人账户基金46849.26元的处理决定。案例七：虚构编造诊疗项目，串换诊疗项目经查，石城县赣江源镇瑞坑村赖观金卫生室2020年1-3月通过虚构编造诊疗项目，串换诊疗项目名称和金额等方式，违规刷卡101次，违规套取医保基金3287.29元。根据《社会保险法》第八十七条规定，2020年4月27日石城县医疗保障部门作出如下处理决定： 1.对该卫生室进行全县通报曝光、暂停该卫生室医保服务； 2.核减医保结算款3287.29元、按违规金额3倍实施行政处罚9861.87元； 3.对违规刷卡的赖观金及相关参保人员的医保卡使用采取特殊管理措施（期限1年），相关人员失信信息记入医疗保障信用体系，通报相关信用管理部门。案例八：处方与医保系统消费数据不符经查，2020年1-4月份隆坪乡高园村卫生所存在处方与医保系统消费数据不符、将其他药品串换成三七粉现象，违规套取医保基金5554.8元。根据《兴国县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十九条规定，兴国县医疗保障部门对该村卫生所下达整改通知书，并追回医保基金5554.8元。 …… 基层医师公社综合整理