国务院要求深化医保支付方式改革

近日，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，深化医保支付方式改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。

具体来看，指导意见提到了：

“完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理”；

“加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制”。

除飞行检查、打击骗保、智能监控、信用管理外，医保支付方式改革、加强医药服务体系改革、开展临床路径管理等手段也是倒逼医院提高服务质量，加强医药费用控制的重要手段。

按病种付费持续推进

其实早在 2017 年，国务院办公厅就印发了医保支付方式改革的指导意见。国家医保局成立后，开始正式启动DRG付费国家试点，确定了30个城市作为 DRG 付费国家试点城市，形成了 CHS-DRG分组与付费技术规范和分组方案。

6月17日，国家医保局、财政部、国家税务总局发布《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，发挥医保支付在调节医疗服务行为、提高医保基金使用效率等方面的重要作用。

普遍实施按病种付费为主的多元复合式支付方式，在30个城市开展疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。

根据《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，下面30个城市为试点城市：

“北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市。新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市”。

同样是6月17日，国家医保局印发《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》。

据悉，CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。

随着DRG付费单元的细化，按病种付费的医保支付方式改革步伐也将加速。根据DRG付费国家试点工作“三步走”的步骤安排：2019年是DRG顶层设计阶段，2020年是模拟运行阶段，2021年是实际付费阶段。

三年时间，DRG试点工作的进展安排如下：

2019年12月，将完善国家分组，试点城市准备并陆续开展模拟运行；2020年，完成模拟运行，符合条件的启动实际付费，国家系统正式上线；2020年6月前，开展模拟运行督导检查；2020年7-12月，DRG模拟运行评估进一步完善；2020年12月，审议模拟运行情况，部署下一步工作；2021年1-5月，召开典型经验交流会；2021年6月底前，督导调研，推动工作落实；2021年9月底前，启动试点工作专项评估，提出完善意见及下一步计划；2021年12月前，向国务院汇报试点工作情况及下一步安排。

多元复合式医保支付格局有待形成

国家医保局要求，各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告，经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。

在模拟运行阶段不断优化DRG付费的相关细则，将为明年实际实行按病种付费，推动DRG落地打好基础。

在国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 细分组方案(1.0 版)的前言部分，国家医保局提到，随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，引进 DRG 这一管理工具，开始 DRG 支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到共识，各自利益最大化。

从而实现以患者为中心、提高医保基金使用效率，使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

目前，有数据显示，从资金总量上看，以传统的按项目付费为主的方式还是我国支付方式的主流，达到70%左右，未来，在政策的持续推动下，我国将逐步形成多元复合式的医保支付方式格局——尽快做到对住院医疗服务实现按DRG付费或者基于大数据的按病种分值付费的全覆盖。对于不适合按DRG或病种分值付费的住院医疗服务，如精神病、康复等按床日付费。对家庭签约服务的人群全面推行按人头付费。

随着多元医保支付方式格局的形成，将真正使得医院的控费行为由被动变为主动，也将倒逼大处方、不合理用药现象的减少，同时缺乏临床价值的和靠营销驱动的药品也将失去医院市场。