作者｜徐毓才
最近，媒体报道，说芜湖有一位大学生当天晚上因为咽喉不舒服在同学陪同下来到医院，挂了急诊内科的号，但忙于抢救处理病人的值班医生告诉患者，该院夜间没有五官科值班医生，建议患者去另外一家医院。
病人退号，并打车前往另外一家医院。
可惜的是，患者在去往另一家医院途中出现病情变化，赶到另外一家医院时已经心跳呼吸骤停，最终抢救无效死亡。
插管时发现重度喉头水肿。
注意，时间节点是，患者于当晚22：48分进入这家医院的急诊内科，22：51分退号，23：12分到达另一家医院。
当地卫健委发文称涉事医生涉嫌违法，已责令整改。
当然由于缺乏更为详实的第一手资料，没有办法比较准确评估这起不幸事件中涉事医生到底是怎么诊疗此患者的，也没有办法判断此医生到底是怎么个“涉嫌违法”？如果真的涉嫌违法，恐怕不应该是“责令整改”这么简单。
说实话，一条年轻的生命消逝是让人难过的，特别是这种突发疾病去世的情况。
这里笔者仅就公开的信息从“首诊负责制”执行情况对此事件中，医院、科室、医生应该注意的问题予以讨论，希望生命不白逝去，希望为医疗机构、科室和医生接诊“咽喉不舒服”患者敲响警钟。
1.咽喉不舒服别小视
本案例患者就诊时仅仅只是“咽喉不舒服”，就诊时间是晚间，从22：48分进入急诊内科到退号转至另一家医院23：12分，就因“重度喉头水肿”抢救无效死亡，持续时间24分钟，说明病情进展非常迅速。按照一般接诊情况推断，离开第一家医院时估计病情并不非常严重，也就是并没有达到必须急诊抢救的地步，否则，医生也不会让病人转到另一家医院，即使夜间没有五官科医生值班，医生也会采取更为积极的办法实施救治。主要是医生并没有预计到病情会发生这么快速的进展。
那么喉头水肿到底是一个什么样的情况呢？
喉头水肿为喉部松弛处的粘膜下有组织液浸润。其病因有感染性和非感染性两大类。感染性喉水肿可因急性喉炎、急性会厌炎、急性喉软骨膜炎、喉部脓肿、喉结核、喉梅毒等以及咽部或颈部的急性化脓性炎症所引起；非感染性喉水肿可因心脏病、肾炎、肝硬化、甲状腺功能低下，过敏性或遗传性如注射青霉素，口服碘化钾、阿斯匹林等药物以及过敏体质者食用致敏食物如鱼、虾、蟹等原因。
通常，喉头水肿可以表现为：喉痛、声嘶、喉喘鸣和呼吸困难，并可伴发热恶寒，咽喉疼痛，喉镜下可见粘膜呈深红色水肿、表面发亮,喘鸣，声嘶，呼吸困难，甚则窒息，喉镜下可见喉粘膜弥漫性水肿，苍白。一般经过接诊医生的问诊，可以初步做出是感染性还是非感染性的初步判断，如属过敏性可以采用抗过敏药物紧急处置，如无法判断，可以适当使用激素等以减轻反应，必要时应做好气管切开术的准备。
当然这些基本措施，我想接诊的急诊科医生应该也懂，但为什么就轻易将病人建议转诊了呢？估计有两方面原因，一是病情确实不严重，二是当时在抢救病人。这就提出了两个问题：一是医生要对“咽喉不舒服”患者提高警惕，因为有可能快速发展成为喉头水肿；二是医院怎么安排妥善急诊医生。
2.接诊病人要详细
从本案例看，撇开上述两项客观因素，起码医生接诊病人做的并不详细，特别是对病史、体征没有做细致检查，更没有医疗文书，并不符合急诊首诊负责制要求。
急诊首诊负责制度要求：①分诊患者经分诊、挂号后，到相关诊室就诊（危象患者应先入抢救室救治后挂号)，分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿病人（尤其在对分诊有疑议时）。护士分诊时应了解患者的基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、吸痰、监护等）。
②如首诊医师经检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对予危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。
③凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者，首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“排除本专业疾病”的结论时应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。
④如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者应由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由医务科裁决，夜间或节假日由总值班裁决，仍有困难时及时请示分管院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。
⑤凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。
⑥急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
⑦有的医院还明确规定，急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院，必须经上级医师诊查患者，同意后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，如家属强行要求转院必须履行签字手续。
3.首诊负责制不仅仅只是医生的事
业内人士都知道，首诊负责制是医疗核心制度之一。首诊负责制包括医院、科室、医师三级。
病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。首诊负责制实际上包括首诊医生负责制、首诊科室负责制、首诊医院负责制。
医院首诊负责制包括：①医院对来医院就诊的病人，不管是诊疗范围内还是范围外的都要负责。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。②属下列情况可以转诊：1、非诊疗范围内的病人；2、病人及家属或单位要求转院者；3、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。
科室首诊负责制和医生首诊负责制是指首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
这一要求，在2018年4月21日国家卫生健康委员会印发的医疗质量安全核心制度要点中也有明确要求。要点规定，首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
要点对首诊负责制提出的基本要求是：1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
4.医院管理者需要有系统性思维
对于这起不幸事件，尽管当地卫生健康行政部门已经做出了初步意见：涉事医生涉嫌违法，已责令整改。但我们认为这还不够。要想避免类似不幸事件再次发生，医管路上显然也存在很多问题。因此，发生这一事件并不仅仅是“涉事医生”一个人的事。应该进行更深入的反思：
一是医院管理者必须进行系统思考。对医疗不良事件的反思、评估除了应该做到四个不放过：原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。更要深刻认识到，患者安全是医疗服务的一个基本目标，一个不能保障患者安全的医疗服务绝对不可能让患者放心，也必然会被抛弃。
而在患者安全管理方面，一直以来我们重视的还很不够，很多医院管理者仍然墨守传统的思维，对医疗不良事件缺乏有效管理，事后处理只着眼于对当事人的行政、经济处罚，而不能够、不习惯从“系统”上进行反思，修复我们不完善的“系统”，致使同样的错误一而再再而三地犯。因此，学会运用“系统思考”方法，对于做好患者安全管理，十分重要。
二是要学会怎么系统思考。关于系统思考最好的一个案例就是“护士发错药”。按照“系统思考”理论，他们医院管理者先后问责了护理部，因为护理部没有适时增加人手，缺乏“紧急情况下护理人力资源调配预案”，造成发错药护士工作量加大，劳累过度，人员调配失误。
问责了人力资源部门的心理咨询机构，因为他们没有对发错药护士进行心理援助和帮助，失职！同时还问责了药厂，发现该药厂几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。
由此可见，“系统思考”包含几个核心理念：①是人就会犯错。②医疗风险无处不在。③医疗系统意外事故高发。④90%的差错是由系统误差造成的。这是医疗风险管理最为核心的理念，也是系统思考的前提和基础。这种理念要求，发生医疗不良事件后，及时妥善依法处理只是第一步，而处理后的“再处理”更为必要，要组织相关人员，深刻反思其中存在的“瑕疵”，特别要善于发现系统误差和隐匿性差错，然后全力修复，使整个系统“做对容易做错难”。强调系统误差，并不是忽略人的因素，但是，出事后，如果仅仅处罚个人，系统的安全性没有得到改善，不能预防其他人再犯同样的错误。⑤鼓励医疗不良事件报告。
海因里希法则告诉我们，1件重大事故背后必有29件轻微的事故，还隐藏了300件潜在的隐患。所以，“系统思考”要求我们做患者安全管理要及时发现那300，避免29，杜绝1。
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