介绍欧洲医药品管理局治疗HIV感染药物临床试验指导原则

审评三部 熊燃  李娅杰

摘要：由于国内HIV感染率的不断上升，抗HIV药物可能成为今后研发热点。本文概述了欧洲医药品管理局抗HIV感染药物临床试验的指导原则，希望对国内抗HIV药物临床试验有可借鉴之处。
关键词：抗HIV感染药物  指导原则

由于世界HIV感染率的不断上升，抗HIV药物的研发引起世界各国的关注。目前国内抗HIV药物临床试验的经验尚不多。2005年9月欧洲医药品管理局（European Medicine Evaluation Agency,EMEA）发布了抗HIV感染药物临床试验的指导原则。本文对其中的总体要求、人体药理学、探索性研究、确证性研究、特殊人群等方面进行了简介，为临床试验提供借鉴。
1.研究设计的总体方面
   由于HIV高突变率，目前认为治疗上至少应联合使用3种活性药物。尽可能减少药物开发阶段的任何不恰当的治疗。单一疗法的创新药评估，必须限定在最短期的剂量探索性研究阶段。
   为使偏倚最小化，研究应随机且尽可能双盲。但在一些双盲不能实现的特殊情况下，研究开始前应考虑研究方案的科学合理性。
1.1 研究病人
由于治疗无效和难治病例对治疗的迫切需要，如果在临床开发阶段新药有较好开发前景，鼓励在这些病人中进行尽可能早的临床试验。法规可批准早期仅限于这些病人的适应症。
根据受试药的特点，可考虑在初治和曾经治疗过的患者中进行有效性和安全性评价。在药物开发阶段应当尽早考虑确证性试验设计。还应进行药物遗传学差异的利弊权衡评估。
如在儿童中进行临床试验，试验前药物安全性和有效数据应该已在成人中很好建立；当HIV合并感染丙肝和乙肝时，新化合物的安全和有效性的研究应在这些病人中进行；另外，推荐在肝、肾功能损害病人中进行药代动力学研究，以收集药物全面的安全有效性信息。
1.2 治疗结果的评估和补充研究
由于高效逆转录病毒疗法（HAART）的实施，病毒载量和CD4+ T细胞计数在研究中已经作为抗逆转录病毒药物有效性的普遍接受的终点指标。此外终点指标还应包括与HIV相关的临床事件分析。
1.2.1 病毒载量
目前病毒载量下降达50 copies/ml时作为判断药物的有效性是可接受的。为了说明病毒动力学和治疗反应之间的关系，建议研究早期病毒反应的药效动力学，而且在剂量探索性和确证性研究中均应进行。
1.2.2 免疫功能
对于CD4+ T细胞计数非常低的治疗无效的患者，改善其免疫功能至关重要。但是，这类患者的CD4+ T细胞的应答较慢。这些应在治疗无效患者研究设计中加以考虑。
在一些情况下，病毒的嗜性可能发生改变，使病毒载量和CD4+ T细胞计数的改变不很明显，因此还应尽可能研究其它更适宜的指标。
1.2.3病毒耐药性
了解病毒耐药/敏感性降低是非常重要的，因此基因型和表现型的研究成为药物开发中需要考虑的基本元素。耐药模式研究在基线水平时就应进行，至少在病原体治疗失败时。
在新的抗HIV药物治疗失败后，新药的使用可能影响其他药物的使用，这是由于相同类别的药物可能引起交叉耐药。为严格证明一个新的抗逆转录病毒药物的临床有效性，重要的是应该尽可能得到关于下一步治疗反应数据，在初始反应时（至少在3个月后病毒载量和CD4反应阶段），如果受试药物失败后，与病毒耐药相关的二线治疗数据。
1.2.4 病毒亚型和抗逆转录病毒的活性
新化合物的抗逆转录病毒活性应当结合病毒亚型进行研究。
1.2.5遗传药理学和免疫遗传学
宿主遗传因素影响HIV疾病的自然病程，导致对抗逆转录病毒治疗（Anti-retroviral therapy.ART）反应的不同。因此遗传学的评价可以解释个体间在药代动力学、不良反应和抗病毒活性方面不同的原因。
1.2.6安全性
除了常规安全性数据的报道之外，高质量的长期安全性数据也是至关重要的。上市后的长期研究，以及药学－流行病学研究是应该考虑的，这些研究对于评价特别有用，但不应该局限在不同ART药物对心血管安全性的潜在影响，还应寻找其他潜在的、长期临床用药的重要安全性信息。
有时可进行一些特殊研究以评估临床事件与药物的相关性。
此外，任何临床前的发现和与药物类别相关的、可预测的不良事件，如线粒体功能异常，都应该被关注。与性别和种族相关的潜在差异应该被探究。
蛋白酶抑制剂的增效剂使用可以大大增加药物暴露量，应当考虑进行安全药理学和毒理学研究。
2. 人体药理学
2.1 体外药效学
应该尽可能进行与抗逆转录病毒化合物相关的体外的研究，包括蛋白结合对化合物活性影响、外周血单核细胞的细胞株研究。新化合物应当进行广泛的对临床分离株的研究和各种与耐药突变的重组病毒的抗病毒活性研究。无论何时都应当进行联合用药的研究。
2.2 药代动力学
为减少对HIV感染个体不适合治疗所带来的风险，最初的药代动力学研究通常应该在健康受试者、HIV阴性自愿者中进行，但如果考虑安全性，在HIV阴性健康受试者中进行研究是不合适的。一些药代动力学数据仅仅在HIV感染患者的探索性治疗中才能获得。在疾病的不同阶段，在健康志愿者和HIV感染病人中进行最大化的研究，对于严格掌握新化合物的特征来说是需要的。
2.2.1总体方面
药代动力学特征必须充分描述。可能的变异因素（如食物、药物间的相互作用、年龄、性别、种族，肝、肾损害的影响，受遗传变异导致代谢影响）应该评估。这些研究应在确证性研究开始之前进行。
对于在细胞内起作用的化合物，例如核苷逆转录酶抑制剂（NRTI），药效动力学是通过活性化合物的细胞内药代动力学和活性化合物浓度变化（如药物间相互作用）体现的。在最初的Ⅰ期剂量对比试验中，应当研究活性化合物在性别中的影响因素，因为这可能是一个重要因素。
受转运蛋白如蛋白酶抑制剂影响的细胞内化合物的浓度可能会受多态（多晶型）影响，以及受药物间相互作用的影响。在探索性试验中鼓励进行这方面研究，并进行细胞内浓度与给药间隔的相关性研究。一个好的细胞内药代动力学研究可以帮助桥接药物服用剂量或处方组成的不同。同样应进行在病毒侵入的一些部位如脑脊液和生殖器进行药物浓度的研究。
来源于HIV阴性志愿者的药代动力学数据，可以用来分析HIV感染个体可能的有效和耐受剂量。但是，从体外数据参数也可预测体内相关的活性浓度。最终目标要证明的是，体内达到和耐受的浓度在整个给药剂量间隔中高于IC50/IC90值的数倍。
推荐在确证试验阶段中进行药物暴露与安全有效性之间关系的研究，如群体药代动力学研究。了解这些关系是评价药物暴露变化相关性的必要前提，例如了解由于肝功能损伤或者人群之间变异性。
2.2.2 固定剂量复方的产品
为减少服用药物数量的负担，目前已有固定剂量复方(FDC)开发，FDC的研究需要考虑药物联合应用的安全有效等特性。
如果FDC的开发为替代安全有效性较好的单药联合，应该有数据支持并提交数据。在FDC与单方制剂的生物等效性研究中应说明是在禁食还是在进食状态下进行的。
如开发为FDC后用药剂量发生改变，应进行临床安全有效性研究。
2.2.3 相互作用
很多抗逆转录病毒化合物与其他的药物同时使用的药代动力学特性说明了药物间相互作用的临床相关性。
相互作用的研究是基础的，充分的相互作用研究在临床试验开始之前必须进行，但这种需要是由新的药物的内在特性所决定的。相互作用研究的药物包括中草药和其他在最大人群中使用的化合物。
蛋白酶抑制剂“增效剂”的使用，如低剂量利托那韦，可增加蛋白酶抑制剂的生物利用度，研究应该说明增效剂与蛋白酶抑制剂间相互作用的药代动力学特征，包括性别差异对药物相互作用之间产生的影响。早期应当在健康志愿者中进行联合用药和用法的研究。应当进行几种剂量的联合、蛋白酶抑制剂与增效剂浓度的研究。
2.3 HIV感染个体的探索性研究
单一疗法的研究对于说明抗逆转录病毒活性和剂量/剂量－间隔/血浆浓度之间关系是必要的，这样的研究通常在较短的期间在以下受试者中进行：
－对于不需要立刻进行联合治疗的初治HIV受试者。但需要在研究期间联合治疗的病人不应该纳入研究。
－经历治疗而失败的病人。
单一疗法研究的持续时间应尽可能短。在这些研究设计中应预期考虑单一疗法期间耐药进展的速度。例如，对耐药病毒有高选择特性的非核苷逆转录酶抑制剂，在不超过一周的单一疗法是可以接受的。
用于研究的患者数量应尽可能少。患者的选择标准应该包括选择病毒载量和CD4+ T细胞计数的范围，这样不会危害受试病人的安全性。
研究的主要目的是要提供新化合物短期抗逆转录病毒活性的可靠数据，并提供进一步探索研究和确证研究设计的最好的基础。由于可能引起耐药的风险，这些研究应该被设计为：从任何个体研究和参与者的研究中最大化获得信息，使最少数量的病人暴露于单剂量治疗中。虽然如此，这些研究设计应当使风险最小化。
如果感染了对受试药物敏感性降低的病毒，这类病人不包括在研究之内，而且按病毒载量范围严格限定招募者。在经过各种抗病毒治疗的病人中，应当探索短期体内抗逆转录病毒活性与体外不同程度敏感性降低之间的关系。
推荐早期和重复测量病毒载量和药物浓度，PK/PD模型是作为剂量选择的一个有用工具。合适的模型同样可以提供与疗效相关的重要的药代动力学信息。如果发现一个剂量范围是有效而且病人可耐受，那么短期的、单一疗法的对照研究应该是合理的。这些研究也应该是与阳性药物比较的不同剂量的试验药物的随机研究。
2.3.2 联合用药的研究
为探索试验药物与其他抗逆转录病毒联合用药的耐受性和活性，在确证研究开始前联合用药的研究应该完成。研究包括了剂量对比的研究以及与对照药的比较研究。
有症状的病人或CD4细胞很低和/或高病毒载量、而有快速进展风险的病人，以及需要立刻治疗的病人应当从剂量反应研究中排除。
长期的、剂量相关的风险/利益结果在探索性研究中不一定全部清楚，因此，采用多于一个剂量的确证性研究也应考虑。
3.3.3 对于没有可选择治疗药物或可选择的治疗药物很有限的治疗失败后病人的研究
所有已批准上市的抗逆转录病毒药物对这些病人均无效。在这些情况下对照的临床试验是很难实施的，但是，设计较好的临床研究其目的在于，调查和寻找暴露量、体外耐药性和临床病毒反应间关系等重要信息。如要证明新化合物对难治病人的安全性和有效性，总体来说，在这些人群中进行试验时试验药物的联合用药（不设单一的试验药组）是可以接受的。特别是与个别化合物相关的风险－利益结果应当在其他人群中证明。
新化合物几乎不可避免地用在这些病人治疗的临床实践中。在药物早期开发阶段在治疗无效病人中开始安全/耐受性研究是重要的。当安全性已被证明，药代动力学相互作用研究已经很明了时，进一步的研究就可以开始了。
4. 确证性研究
4.1 总体考虑
应该努力有效地保证双盲条件和病人的顺应性，否则易使结果出现偏倚，得出“无差异”或无法判断。
应在方案中清楚地定义原发无效（primary failure）及继发无效（secondary failure），并按相关指导原则选择研究人群；应该有合适的研究持续时间来获得充分可靠的安全有效性数据，非劣效性结果通常需要有较长研究时间；建立一个非劣效的界值，阳性对照药必须直接或间接被证实是合理的。 
对于优效性研究，最合适的主要分析通常是所有经治疗病人的ITT人群分析，包括所有不确定结果和中断治疗失败的情况。
4.2 在初次ART病人的研究
对照药的选择利于双盲法的实施，应考虑药代动力学相互作用、药片量的负担、不良反应等。尽管在几个月治疗后，药物已经显示较好的抗逆转录病毒效应，但至少需要一年的时间排除临床假定的劣效。而且需要提供在双盲条件下的长期安全性数据（96周）。
HIV病毒载量48周时在定量限度以下（当前为<50 copies/ml）的病人百分数是研究中的一个合适的主要终点。病毒反应可以是疗效的第二个指标。
4.3 在接受过ART治疗病人中的研究
4.3.1 病人对目前治疗的反应
大多数在接受过ART治疗病人中的研究是在病毒学治疗失败的病人中进行。研究通常是双盲的。但还需要考虑保证受试者的顺应性良好。
病毒学失败的时间是一个可接受的主要终点。评估长期的疗效一般需要大于48周的随访时间。如果在受试药安全性的提高是合理的，在方案中应该限定一个适当的安全性评价指标，并作为主要的复合终点指标。
4.3.2 在失败时还有一些可选择药物治疗的病人
这些病人的初治至少经一种主要类别（目前是蛋白酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂、核苷类逆转录酶抑制剂）的批准上市的抗HIV药物治疗。
在选择主要疗效指标时，对照药预期的抗病毒活性应详细说明。“充分控制”、主要和次要“病毒学失败”标准应该限定。对优效性试验，主要有效性分析可以在24周进行，但试验持续时间最少为48周，在治疗48周时如果治疗失败，应说明有无改变试验方案，试验方案是否合适。对于非劣效试验，需要证明设定的界值在统计学和临床上都是合理的，非劣效试验也是符合临床有效性评价的。
4.3.3 对仅有很少或者已无可选择治疗药物，经治疗失败的“治疗无效”病人的研究
这些病人经药物治疗失败，要获得持续病毒抑制不太可能。但是，如果证明临床交叉耐药的程度较低，则可以选择至少两种类别的活性药物。但在得出试验结论之前，应充分证实病人属“治疗无效”。
对照组的预期疗效可用于提示一个恰当的试验疗程。病毒载量的下降至少0.5log才认为是有临床意义的。如果对照药可能仅有一般的作用活性，16周的双盲和对照条件是可以的。但评估CD4细胞计数的变化以及病毒反应持续性，需要随访数据。平均时间应答率（如16周的）、与基线比较的平均病毒载量变化、病毒学治疗失败的时间都是合适的主要有效指标。
对仅有一般作用活性的对照药，需要设计为优效性试验来说明新药的抗病毒活性。
5.特殊人群的研究
5.1儿童中的研究
假如可靠的药代动力学数据考虑到不同年龄组严格的剂量使用，那么从成人获得的有效性数据外推到儿童是可以接受的。但是，应该提供至少在合适的时间跨度上推荐剂量的安全有效性的非对照数据。试验应该考虑母亲的治疗历史和病毒易感模式。由于年龄小的儿童常为高病毒载量，在这些病人中获得的病毒反应数据特别有意义。
提供儿童充分的试验数据是特别重要的，应当观察儿科人群大量的个体间药代动力学的变异性。同样，药物间相互作用的研究也是必要的，至少在上市后，应该考虑群体药代动力学研究。
5.2 孕妇中的研究
与不适宜的治疗、病毒耐药性和对胎儿的垂直传播造成的毒性，以及给孩子带来的长期不良后果相比，在孕妇中进行积极的抗病毒治疗是完全被认可的，这需要前瞻性的、很好设计的临床研究。应当提供子宫内胎儿对抗病毒药物暴露的随访数据，至少提供一个合理的风险利益的评估。并长期随访，尽可能收集对延缓发育和致癌效应潜在影响的数据。
5.3 在合并感染病人中的研究
在一些研究中，HIV病人同时感染了HCV 和/或 HBV，这种情况占了很大比例。因此，当新的抗逆转录病毒药物显示对HBV及其他病毒有活性时，在研究ART同时，证明ART的剂量对这些病毒是否有效是至关重要的。为评估任何一个潜在的抗耐药突变作用，应该监测合并感染时的病毒载量。

参考文献：
Guideline on The Clinical Development of Medicinal Products for the Treatment of HIV Infection.http//www.emea.eu.int.2005-11-17.