浙江省财政厅等4部门关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的实施意见

浙江省财政厅等4部门关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的实施意见

浙财社[2018]26号

2018年4月28日

各市、县（市、区）财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委（局）、地方税务局，嘉兴市社会保障事务局：

　　为进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人医疗费用负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委《关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的意见》和财政部办公厅《关于印发加强医保基金预算管理 发挥医保基金控费作用工作开展情况审核指南的通知》精神，结合我省实际，现提出如下实施意见：

　　一、加强基本医疗保险基金收支预算管理
　　（一）科学编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医疗保险待遇支出、签约服务费支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，作出详细说明并报同级人民政府审批。各统筹地区要在做好年度预算工作基础上，根据国家和省关于社会保险基金中期部署、基金精算平衡报告等，结合地方中期财政财务规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。
　　（二）依法足额征收保费。各统筹地区要按制度规定进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数管理和后续监管工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费。要进一步规范城乡居民基本医疗保险费征收，实行银行代扣代缴。要稳步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入正向挂钩的筹资机制，稳步提高城乡居民基本医疗保险个人缴费占总筹资的比重，个人缴费在不低于当地城乡居民年人均筹资标准三分之一的基础上，逐步提高。完善城乡居民基本医疗保险转移支付补助办法，建立省级补助与各地城乡居民基本医疗保险筹资挂钩机制。具体办法由省财政厅会同省人力社保厅另行制定。各统筹地区要进一步加大监督检查力度，依法落实欠费清缴措施，提高基金征收率，不得违规缓缴、减免和拖欠保险费，确保医保基金应收尽收。
　　（三）依法足额安排财政补助。各级财政部门要会同人力资源和社会保障部门做好一般公共预算与社会保险基金预算的衔接，按照城乡居民基本医疗保险参保人数和不低于省规定的财政补助标准、各级财政分担比例，足额安排财政补助预算，补助资金及时拨入社会保险基金财政专户。对未按规定足额安排财政补助预算或未及时拨付财政补助资金的统筹地区，扣减省级补助资金。各地在确保省定基础标准落实到位的前提下，制定高于省定基础标准的地区标准，应事先按规定程序报经审批同意后执行，高出部分所需资金自行负担。
　　（四）规范个人账户支出。完善职工基本医疗保险个人账户制度，加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户资金原则上不得用于非医疗支出。逐步优化统账结构，提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式，完善门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。
　　（五）完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及本统筹区经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。各统筹地区要在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险待遇水平，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，合理拉开基层医疗机构和二、三级医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。稳步推进跨省异地就医住院费用直接结算工作。
　　（六）坚持基金精算平衡。各统筹地区要建立健全基本医疗保险基金精算制度，全面开展基本医疗保险基金精算分析，依据精算结果及时完善基本医疗保险政策制度，确保基金安全平稳可持续运行。有条件的统筹地区，可采取政府购买服务方式，发挥商业保险公司、高等院校、科研院所等机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，联合开展基本医疗保险基金精算分析。各级人力资源和社会保障部门应会同财政部门按规定编制精算报告，并于每年5月底前将上一年度精算报告报送省人力资源和社会保障厅、省财政厅，2018年5月底前将2016年度和2017年度精算报告一并报送。

　　二、严格基本医疗保险基金预算执行
　　（一）严格收支预算执行。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。
　　（二）实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家和省统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管，重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估。严格按规定范围和标准使用医保基金，加大对定点药店和医养结合机构医保基金使用的监督检查，杜绝用医保基金购买药品、医用耗材以外的其他物品和享受医保基金支付范围以外的服务项目。对发现的违规行为，按照《社会保险法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规和定点协议，严格执法，严惩违法行为，防止不合理医疗费用的发生。
　　（三）做好相关信息披露。推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。定点医疗机构要按规定及时公开医疗收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资源和社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果。

　　三、实施基本医疗保险支付方式改革
　　（一）全面改革支付方式。各统筹地区要结合实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。强化基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，要通过医保支付方式的改革，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。各统筹地区按照省人力社保厅等6部门《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（浙人社发[2017]108号）要求，制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施办法，定期评估支付方式改革效果，不断完善医保支付方式。省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委将通过设立专家库、改革案例库等方式，加强对各统筹地区的指导。
　　（二）建立质量控制机制。各统筹地区要完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，在全面改革支付方式的同时，建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。适应不同支付方式的特点，完善考核办法，建立以群众满意度和医疗总费用控制情况为核心的考核评价体系，并将考核结果与基金支付挂钩，既防止过度医疗，又避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。
　　（三）建立激励约束机制。各统筹地区要建立健全“结余适当留用、合理超支分担”的激励约束对等机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式和开展县域医共体建设的统筹地区，应定期对实际发生费用和约定支付费用按协议管理办法进行结算，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。
　　（四）建立谈判协商机制。各级人力资源和社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。支付方式改革方案要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗服务质量有提升、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开，要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。
　　（五）同步推进配套改革。各统筹地区要按照国家和省统一部署，大力推动医保、医疗、医药联动改革，加快推进公立医院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制，制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序，采取综合措施，有效控制医疗费用不合理增长。

　　四、加强考核评价和组织实施
　　（一）建立绩效考核机制。各统筹地区要进一步加强对社会保险经办机构的绩效考核，将基本医疗保险预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高经办服务质量转移。要积极探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。
　　（二）加强考核评价工作。“十三五”期间，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核（考核指标详见附件），并将考核内容纳入财政部驻各省（区、市）财政监察专员办事处审核范围。各统筹地区要严格对照考核指标要求，扎实推进基本医疗保险各项工作，努力控制医疗费用不合理增长。各项工作牵头部门（详见附件）要统筹做好对应考核指标的自评工作，汇总后形成当地自评材料（包括考核指标自评分、依据材料、自评报告），于次年4月底前分别上报省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委。省级各部门按照职责分工，对各地上报的考核自评材料汇总审核，形成全省自评材料后报相关部委，并适时对各地工作推进情况开展考核评价，对工作进度滞后的统筹地区相关部门负责人进行约谈。
　　（三）做好组织实施工作。各统筹地区要充分认识加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长的重要性和紧迫性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实，并尽快制定出台本地区实施意见，建立控费考核评价机制。各级财政、人力资源和社会保障、卫生计生、税务部门要高度重视，明确各自职责，加强协同配合，形成工作合力。要加强政策解读和舆论引导，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持。各市要按要求向省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省卫生计生委报送基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长等有关情况。本意见自2018年5月8日起施行。