晋医保发〔2023〕11 号违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

发布日期

2023-07-19

发文字号

晋医保发〔2023〕11 号

信息分类

其他

有效地区

山西省

时效性

现行有效

实施日期

2023-08-01

颁发部门

山西省医疗保障局、山西省财政厅

正文内容

违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则

第一章总则

第一条为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》等法律、法规、规章，结合我省实际，制定本细则。

第二条自然人 (以下称举报人)向医疗保障行政部门反映山西省行政区域内定点医药机构、经办机构、参保人、其他组织或个人等涉嫌违法违规使用基本医疗保险 (含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索,经查证属实应予奖励的，适用本细则。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励,参照本细则执行。

第三条县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内违法违规使用医疗保障基金的举报奖励工作。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构、综合执法机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。

第四条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第五条举报奖励所需资金纳入省、市、县级医疗保障行政部门预算。

第二章奖励条件

第六条奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予以奖励的必备条件。

第七条有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第三章奖励标准

第八条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。每起案件的最高奖励金额不超过20万元，最低奖励金额不少于200元。具体奖励标准如下：

（一）案值金额在10万元以下（含10万元）部分，按3%给予奖励，不足200元的，按200元奖励；

（二）案值金额在10万元以上100万元以下（含100万元）部分，按2%给予奖励；

（三）案值金额在100万元以上部分，按1%给予奖励；

（四）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

（五）最高奖励金额不超过20万元。

举报线索移交公安、纪检监察、卫生健康、市场监管、民政、司法等部门，按照移交前查实的案值进行奖励。

第九条本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，以医疗保障部门受理举报的登记时间为准奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，奖金由举报人协商分配。

第四章奖励程序

第十一条举报奖励资金由处理举报的县级及以上医疗保障行政部门负责发放。举报线索核查部门应在核查完毕5个工作日内将举报材料和核查报告报同级医疗保障行政部门，医疗保障行政部门应当在收到相关材料后填写《违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》（附件1），并于5个工作日内完成奖励审批工作。

省医疗保障局对省本级统筹范围内的举报线索进行奖励。对于直接调查的属于市级统筹区医疗保障行政部门奖励范围的举报线索，应当在查办举报线索完毕后5个工作日内，将举报材料和核查报告移交市级统筹区医疗保障行政部门，作为发放举报奖励资金的依据。举报线索涉及两个或两个以上统筹地区的，按照案值金额分别转送。

第十二条医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后5个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》（附件2），并通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃。

第十三条举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》之日起60日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。举报人无正当理由逾期未办理身份确认手续的，视为自动放弃。举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核请求。负责发放举报奖励的医疗保障行政部门应当在 30 个工作日内告知奖励金额复核结果。

举报人可通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨别其身份的居民身份证或其他有效证明，以及领取奖励的开户银行名称及银行账号等银行账户信息、《违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》等。委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表持所有举报人授权书办理确认手续。

第十四条医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。

举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十五条医疗保障行政部门应在举报人身份确认后的5个工作日内，将奖励资金足额打入举报人指定账户。

第五章责任追究

第十六条医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。如发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十七条医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十八条举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第十九条医疗保障部门工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

第六章附则

第二十条各市医疗保障行政部门和财政部门可依据本细则，结合当地实际，对具体奖励标准、奖励程序等作出进一步细化规定。

第二十一条本细则由山西省医疗保障局、山西省财政厅负责解释，自2023年8月 1 日起施行，有效期5年。《山西省医疗保障局山西省财政厅关于印发<山西省欺诈骗取医保基金行为举报奖励暂行办法>的通知》（晋医保发〔2019〕42号）同时废止。

附件：1.违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表.doc