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吉林省医疗保险异地就医经办规程（征求意见稿）

发布日期

2023-06-12

发文字号

信息分类

其他

有效地区

吉林省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

颁发部门

吉林省医疗保障局

正文内容

吉林省医疗保险异地就医经办规程

　　（征求意见稿）

　　第一章总则

　　第一条 [政策依据] 为加强吉林省医疗保险异地就医经办业务管理，规范经办业务流程，根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《关于印发吉林省医疗保险异地就医管理办法的通知》（吉医保联〔2022〕30号）（以下简称“办法”），结合我省实际，制定本规程。

　　第二条 [适用范围] 本规程适用于参加吉林省基本医疗保险（含生育保险）、补充医疗保险（包括一体化结算的由商业保险机构承办的险种）等参保人员的异地就医经办管理。

第二章备案及就医管理

　　第三条具有以下材料（其中3、4、5提供任意一项即可）的参保人员可以办理长期异地就医备案：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.《吉林省异地就医登记备案表》（见附件1）（办理时不需提供，系统可自动生成，以下简称“备案表”）；

　　3.异地安置认定材料 (“户口簿首页”、本人“常住人口登记卡”)；

　　4.长期居住认定材料（本人就医地身份证、户口簿以及能够证明参保人员在就医地长期居住的材料。）；

　　5.异地工作证明材料（能够证明参保人员在就医地工作、进修（学习）等材料。）；

　　6.异地生育认定材料（《母子健康手册》）。

　　第四条转诊异地就医人员应提供以下材料办理备案：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.《备案表》；

　　3.参保地具有转诊权的定点医疗机构或省级以上区域医疗中心出具的转诊转院证明材料（病历或疾病诊断书等有效医疗证明文书）。

　　第五条异地急诊抢救人员视同已备案，除危急重症患者抢救外，在非医保定点医药机构发生的医疗费用不予支付。

　　第六条 [承诺制备案] 符合本规程第三、四条情形，但无法及时提供备案材料的，可申请承诺制备案。

　　（一）承诺制备案有效期6个月，承诺制备案开始至补齐材料时间内不得变更备案信息。

　　（二）参保人员根据实际情况，申请办理工作地（常住地、居住地）和户籍地两个就医地同时生效的异地就医备案，但仅能有一条有效的承诺制备案，承诺制备案到期后，参保人员未履行承诺补齐材料的，不得再次申请承诺制备案。

　　（三）在履行承诺事项补齐备案材料后等同于非承诺制备案人员，享受同等待遇。

　　（四）办理时需同时提供以下材料：

　　1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

　　2.备案表；

　　3.基本医疗保险异地就医备案个人承诺书(见附件2)。

　　第七条其他外出就医人员无需备案。

　　第八条 [补办备案] 符合办理异地就医备案的异地就医人员可补办异地就医备案手续，备案有效期根据提供的材料确定；补办备案后，参保人员在备案有效期内就诊且在办法执行后结算的医疗费用可享受相应待遇。

　　第九条 [撤销备案] 参保人凭医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡进行备案撤销。

　　第十条 [其他转诊备案]

　　1.已办理异地就医备案的参保人员在就医地确因病情需要异地转诊的，按照参保地或就医地具有转诊权的定点医疗机构转诊意见申请转诊转院备案。

　　2.转诊有效期结束后，参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，提供医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡申请转诊转院备案。

　　第十一条[门诊慢特病、双通道药品待遇]

　　符合门诊慢特病、双通道药品待遇认定办理条件的参保人员，可申请异地门诊慢特病、双通道药品待遇认定，认定通过后可在统筹区内全部门诊慢特病、双通道药品定点医药机构享受待遇。

　　（一）参保人员在参保地已办理门诊慢特病、双通道药品待遇认定的，有异地就医备案或跨市（州）县域就医或市（州）内跨县域就医的直接变更至异地备案统筹区。

　　（二）省内异地就医人员未在参保地办理门诊慢特病、双通道药品待遇认定，由就医地门诊慢特病、双通道药品定点医疗机构进行认定并上传认定信息，办理材料同本地。

　　（三）跨省异地就医人员未在参保地办理门诊慢特病、双通道药品认定，由参保人员向参保地经办机构进行申请办理，办理材料同本地。

　　（四）可凭医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡撤销异地门诊慢特病、双通道药品待遇。

　　（五）需在就医地享受门诊慢特病、双通道药品待遇的参保人员应办理异地就医备案，未按规定办理的且无法补办的，享受普通门诊待遇。

　　第十二条 [备案要求] 参保人员办理异地备案时，省内异地备案到统筹区，跨省异地备案到就医地市（州）级统筹区或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。

　　第十三条 [备案校验] 备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期终止时间限制，可直接结算相应医疗费用。

　　第十四条 [其他因素变更] 因参保地变更或在职工医保和居民医保间跨制度转换时，需重新办理备案手续。

　　第十五条 [手工报销] 参保人员异地就医医疗费用未直接结算的，在次年年底前可向受理单位（包括经办机构、下沉服务网点以及三方合作机构等。）申请手工报销，办理材料按相关规定执行。

　　第十六条[跨年待遇] 按照出院时间核定待遇，出院时间未跨年的，按照出院时间计算年度计算起付线、年度限额累计等，出院时间跨年的，收取一次起付线，按照日均费用分年度计算年度限额累计等执行待遇。

　　第十七条[通接通办] 全省异地相关业务应严格按照政务服务事项清单规定时限办结，按照“线上线下一致”的原则，全省范围实现省内通办，业务无差别受理、同标准办理。

　　第十八条 [待遇择优] 受理单位为参保人员提供异地就医医保服务时应遵循待遇择优原则：

　　1.参保人员就诊时，存在多条异地备案的，选择相对应最高待备案类别进行结算。

　　2.受理单位要根据参保人员实际情况，指引未办理异地备案人员及时办理备案手续，主动协助异地就医人员在就医时选择最优医保待遇。

　　3.存在门诊慢特病（双通道药品）备案的，根据处方明细做出应享受待遇提示信息，由定点医药机构确认后进行结算。

　　第十九条 [政策推送] 当参保人人员身份信息、备案信息等引起参保待遇发生变化时，应主动推送相关政策及办理流程。

　　第二十条参保人员跨省异地就医出院结算时，就医地经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息传输至参保地，参保地按照当地政策有关规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

　　参保人员跨省门诊费用异地就医直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割传输至参保地，参保地按照当地政策有关规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

　　第二十一条参保人员省内异地就医直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，参保地按照当地政策有关规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

　　第二十二条待遇发放类业务如手工报销、生育津贴（补贴）等按照受理地传输至参保地，参保地按照当地政策有关规定计算出应给付金额，并将结果回传至受理地经办机构，由受理地经办机构给付相关的原则进行。

　　第二十三条就医地经办机构在参保人员发生住院费用直接结算后3日内将医疗费用明细上传，参保地经办机构可查询和下载医药费用明细及其明细项目。

　　第二十四条 [其他] 如遇社会性突发事件或重大政策调整时，符合条件的参保人员可按照原待遇政策执行或持医保电子凭证或身份证或社保卡在就医地直接享受待遇。

第三章定点服务管理

　　第二十五条 [持卡就医] 异地就医人员在就医时，应在定点医药机构主动表明异地参保人员身份，持有效凭证就医、结算，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。

　　第二十六条 [定点服务] 各统筹区所有定点医药机构均应纳入异地就医直接结算范围。定点医药机构按医保服务协议为异地就医人员提供所有诊别的异地就医服务。

　　第二十七条 [转诊转院] 定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。

　　第二十八条 [急诊抢救] 参保人员因急诊抢救就医的，需向救治定点医疗机构声明参保人员身份，定点医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已急诊备案且即时生效，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

　　第二十九条 [外伤认定] 参保人员在参保地外发生外伤后，应如实向就医地医疗机构告知。定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件3），为参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。

　　第三十条 [外购药费用] 异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，由就诊定点医疗机构提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件4），并加盖本定点医疗机构医疗保险管理内设科室印章，相关费用纳入本次住院费用直接结算。

　　第三十一条 [门诊慢特病治疗] 就医地定点医疗机构提供门诊慢特病直接结算服务时，应专病专治，合理用药。参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。

　　第三十二条 [参保人员结算] 参保人员出院后应及时结算医疗费用，根据《吉林省异地就医住院结算单》（见附件5）、医疗收费票据等，结清应由个人负担的费用。有医疗费用未医保结算的，下次就诊将无法使用医保就医。

　　第三十三条 [定点结算] 就医地经办机构与定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按医保服务协议向定点医药机构支付结算费用。

　　第三十四条 [合理退费] 各级经办机构和定点医药机构要支持参保人员普通门诊费用直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。

第四章资金管理

第一节周转金管理

　　第三十五条 [额度确定] 周转金实行年度管理，按年清算。省级经办机构负责综合考虑上一年度异地医疗保障业务（包括省内个人账户资金转移、集中带量采购药品及耗材结余留用、大病保险等跨域、跨部门、跨机构业务，下同）结算额度和国家预付金收取额度，确定周转金额度并统一收拨。市（州）经办机构应按时、足额上缴本统筹区周转金。周转金上解不受险种、账户限制，可统筹使用各险种资金，其中居民医保周转金可由省级财政部门从每年中央和省级财政补助资金中预算提取归集。

　　第三十六条 [上解流程] 每年1月底前，省级经办机构确定周转金额度后，通过吉林省医疗保障信息平台异地就医子系统（以下简称“异地平台”）发布《吉林省周转金额度调整明细表》（见附件6），出具《____统筹区周转金额度调整收款通知书》（见附件7）、《____统筹区周转金额度调整付款通知书》（见附件8），市（州）经办机构于2月20日前完成周转金上缴。

　　第三十七条 [预付金拨付] 省级经办机构通过国家跨省异地就医管理子系统下载预付金额度调整收付款通知书，应于5个工作日内提交同级财政部门。省级财政部门在10个工作日内进行划款，省级财政部门划拨预付金时，注明业务类型(预付金或清算资金），完成划拨后5个工作日内将划拨信息反馈到省级经办机构。

　　第三十八条 [预警指标] 周转金使用率作为周转金预警和调增机制的基础预警指标，是指清算资金占周转金的比例。周转金使用率达到50%时，为蓝色预警，省级经办机构发布风险提示；周转金使用率达到70%时，为黄色预警，各地区经办机构应做好紧急调增准备；周转金使用率达到90%及以上时，为红色预警，就医地可于当月清算后3个工作日内通过省平台启动周转金紧急调增流程。国家发起预付金紧急调增时，我省同步发起。省级经办机构可根据周转金使用情况和各类异地资金清算情况适时发起紧急调增。

　　第三十九条 [调增流程] 启动紧急调增后，省级经办机构生成《吉林省异地就医周转金额度紧急调增明细表》（见附件9），出具《____统筹区周转金额度紧急调增收款通知书》（见附件10）、《____统筹区周转金额度紧急调增付款通知书》（见附件11），调增周转金于下月清算时一并上缴。

　　第四十条 [计息操作] 周转金在省财政异地专户、省经办机构异地专户中产生的利息由省级经办机构根据当年各市（州）周转金上解额度按比例分配，年末生成《____年度吉林省省平台利息分配明细表》（见附件12）。周转金在市（州）经办机构产生的利息归市（州）所有。

第二节结算和清算

　　第四十一条[结清原则] 异地医疗保障业务清算工作统一纳入异地清算管理，实行月度清算和年终清算结合的方式，由业务发生地使用周转金垫付各类业务应拨付资金，再由省级经办机构汇总各市（州）的垫付金额后，与各市（州）据实清结清算，划拨资金。

　　第四十二条 [三方对账] 原则上，各地应每日完成当日结算信息三方对账，每月3日前完成上月所有结算费用的三方对账。如出现对账信息不符的情况，各地经办机构应及时查明原因，必要时提请省级经办机构协调处理。

　　第四十三条 [清算范围] 符合以下条件的异地费用纳入月度清算范围：

　　1.完成三方对账且完成本地月度结算的异地就医费用（含大病保险及垫付的异地待遇费用等）纳入月度清算范围。

　　2.参保人员在我省内因参保关系转移产生个人账户资金转移，完成三方对账后纳入月度清算范围。

　　3.各市（州）垫付的本统筹区外我省参保人员在本地医疗机构就医产生的集中带量采购药品和耗材结余留用资金，纳入月度清算范围。

　　4.因社会性突发事件、政策调整等因素导致的其他异地业务资金，经对账确认无误的，一并纳入月度清算范围。

　　第四十四条 [清算申请] 各市（州）经办机构应于每月16日前申报本统筹区申请清算的各类异地费用，清算延期最长不超过2个月。每年3月16日前应完成上年度全部异地费用的申报。

　　第四十五条 [月度清算] 月度清算

　　1.异地业务费用清算由省级经办机构统一组织，按月清算，市（州）级经办机构按时支付。

　　2.省级经办机构于每月26日生成《吉林省异地费用清算表》（见附件13）、《吉林省异地费用收款清算表》（见附件14）、《吉林省职工医疗保险跨省异地就医费用收款明细表》（见附件15）、《吉林省城乡居民医疗保险跨省异地就医费用收款明细表》（见附件16）、《吉林省职工医疗保险省内异地就医费用基金收款明细表》（见附件17）、《吉林省城乡居民医疗保险省内异地就医费用基金收款明细表》（见附件18）《吉林省转移接续个人账户清算汇总表》（见附件19）《吉林省集采药机构间清算表》（见附件20）以及《吉林省异地费用付款清算表》（见附件21）、《吉林省职工医疗保险跨省异地就医费用付款明细表》（见附件22）、《吉林省城乡居民医疗保险跨省异地就医费用付款明细表》（见附件23）、《吉林省职工医疗保险省内异地就医费用基金付款明细表》（见附件24）、《吉林省城乡居民医疗保险省内异地就医费用基金付款明细表》（见附件25）。各市（州）经办机构应在每月月底前完成清算数据确认，如超期未确认的，省级经办机构将强制确认，发生的数据差异由各市（州）自行负责。

　　3.各市（州）确认后，省级经办机构生成《吉林省异地就医费用收款通知书》（见附件26）、《吉林省异地就医费用付款通知书》（见附件27），在省平台发布。

　　4.各市（州）经办机构要在通知书和月度清算表生成后的5个工作日内完成清算款上缴及收付确认。

　　第四十六条 [跨省清算拨付时限] 省级经办机构按照国家要求按时确认我省跨省清算数据，并于国家生成跨省异地就医费用收付款通知书的5个工作日内提交同级财政部门，财政部门10个工作日向就医地省级财政部门划拨资金。省级财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内将划拨及收款信息反馈到省级经办机构，省级经办机构向国家级经办机构反馈到账信息。原则上，当期清算资金应于下期清算前完成拨付。

　　第四十七条 [年终清算] 年终清算

　　1.每年3月底前就医地经办机构应完成上年度全部异地费用的年终结算工作，并将本统筹区异地费用年终结算方案及数据上报省级经办机构。

　　2.省级经办机构每年第二季度开展上年度异地费用年终清算。省级经办机构根据各市（州）经办机构上报的年终结算方案及数据，提出年度清算方案，生成《吉林省异地费用年末清算表》（见附件28）并下发各市（州）确认后进行清算。

第三节支付管理

　　第四十八条 [异地费用支付方式] 省内异地就医直接结算费用纳入就医地支付方式改革范围，实行区域总额预算，多元复合式支付方式管理；跨省异地就医直接结算费用根据国家要求统一规范。

　　第四十九条 [付费方案编制流程] 付费方案编制流程：

　　1.每年年末由省级经办机构统一组织全省各统筹区编制下年度异地就医费用付费方案。

　　2.就医地根据异地人员在本统筹区就医发生的基础数据，结合本统筹区付费管理有关规定，拟定异地就医直接结算费用付费方案，方案应包括付费方式及付费标准等内容。

　　3.参保地对就医地形成的付费方案开展论证，综合考虑本统筹区下年度基金收入情况、支出情况、参保人员待遇调整等因素予以完善。

　　4.就医地根据参保地完善后的付费方案，与本统筹区定点医药机构展开协商谈判。经协商谈判达成一致后，谈判结果纳入就医地经办机构与定点医药机构签署的服务协议，并将结果报省级经办机构审核。

　　第五十条 [付费方案调整] 就医地经办机构可根据年度异地就医费用发生实际，提出年中调整计划，报省级经办机构审核，商参保地经办机构同意后，于下半年具体执行。

第五章财务管理

第一节周转金账务处理

　　第五十一条省级经办机构在省级异地账套“暂收款”、“暂付款”一级科目下设立“周转金”二级科目，设置“省内周转”、“跨省预付”，分别按省内统筹区、省级行政区辅助核算。

　　市（州）经办机构在医疗保险市级统筹账套“暂收款”、“暂付款”一级科目下设立“周转金”二级科目；在“支出户存款”一级科目下设置“周转金”二级科目。

　　第五十二条省级经办机构收到市（州）经办机构上解的周转金，借记“支出户存款”，贷记“暂收款-周转金-省内周转”；向市（州）经办机构拨付周转金，借记“暂付款-周转金-省内周转”，贷记“支出户存款”。

　　省级经办机构将周转金收付金额的差额上解至省级异地结算财政专户，借记“财政专户存款”，贷记“支出户存款”。

　　省级异地结算财政专户收到他省拨付的预付金，借记“财政专户存款”，贷记“暂收款-周转金-跨省预付”；向他省拨付预付金，借记“暂付款-周转金-跨省预付”，贷记“财政专户存款”。

　　第五十三条市（州）经办机构向省级经办机构上解周转金，按本年实际划款额度借记“暂付款-周转金”，贷记“支出户存款”；市（州）经办机构收到省级经办机构下拨的周转金，按本年实际收款额度借记“支出户存款-周转金”，贷记“暂收款-周转金”。

　　第五十四条周转金紧急调增按照年度周转金收付进行账务处理。调增完毕，“暂收款-周转金”、“暂付款-周转金”余额为当年周转金额度。

　　第五十五条业务所属期年度终了，省级异地结算财政专户余额应与“暂收款-周转金”和“暂付款-周转金”的差额一致。

　　第五十六条会计年度终了，各级经办机构“暂收款-周转金”、“暂付款-周转金”科目期末余额自动结转下年。

第二节定点结算异地费用账务处理

　　第五十七条市（州）经办机构在医疗保险市级统筹账套“暂付款”一级科目下设立“异地清算资金”二级科目，按业务类型设置三级明细科目。

　　第五十八条市（州）经办机构向定点医药机构拨付异地就医费用，借记“暂付款-异地清算资金”，贷记“支出户存款-周转金”。

第三节异地清算账务处理

　　第五十九条省级经办机构在省级异地账套“暂收款”、“暂付款”一级科目下设立“异地清算资金”二级科目，按业务类型设置三级明细科目，按“省内”、“跨省”设置四级明细科目，分别按省内统筹区、省级行政区辅助核算。

　　第六十条省级异地结算财政专户收到各省划拨异地清算资金，借记“财政专户存款”，贷记“暂收款-异地清算资金”；向各省划拨异地清算资金，借记“暂付款-异地清算资金”，贷记“财政专户存款”。

　　第六十一条省级经办机构收到市（州）经办机构上解的异地清算资金，按实际收款金额借记“支出户存款”，贷记“暂收款-异地清算资金”；向市（州）经办机构下拨异地清算资金，按实际付款金额借记“暂付款-异地清算资金”，贷记“支出户存款”。省级经办机构将跨省清算资金差额上解至省级异地结算财政专户，借记“财政专户存款”，贷记“支出户存款”。

　　第六十二条市（州）经办机构向省级经办机构上解异地清算资金，按实际付款金额记相应社会保险待遇支出科目；收到省级经办机构下拨的异地清算资金，按实际收款金额借记“支出户存款-周转金”，贷记“暂付款-异地清算资金”。

第四节利息账务处理

　　第六十三条省级经办机构在省级异地账套“暂收款”一级科目下设立“异地利息”二级科目。

　　第六十四条省级异地结算财政专户收到利息收入，借记“财政专户存款”，贷记“暂收款-异地利息”。省级异地结算支出子账户收到利息收入，借记“支出户存款”，贷记“暂收款-异地利息”，上解到省级异地结算财政专户，借记“财政专户存款”，贷记“支出户存款”。年终，从省级异地结算财政专户划转至省级异地结算支出子账户借记“支出户存款”，贷记“财政专户存款”；将异地利息分配给各市（州），借记“暂收款-异地利息”，贷记“支出户存款”。

　　第六十五条市（州）经办机构收到周转金产生的利息收入，借记“支出户存款”，贷记“利息收入”；收到省级经办机构分配的利息，借记“支出户存款”，贷记“利息收入”。

第六章监督管理

　　第六十六条 [检查依据] 各级经办机构按照“就医地管理、参保地协同”原则，按照本地监管及定点医药机构协议管理范围，

　　对定点机构的异地就医医疗服务开展管理。就医地经办机构应当对查实的违约违规行为按医保服务协议相关约定执行，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程序报请医保行政部门处理。

　　第六十七条 [违约处理] 就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的医药费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医直接结算费用。对定点医药机构违反医保服务协议约定做出的行政处罚、协议违约金和保证金扣款的，由就医地经办机构按规定处理。

　　第六十八条 [运行监测] 各级经办机构应加强异地就医费用审核，建立异地就医直接结算运行监控制度，健全医保基金运行风险评估预警机制，对异地就医次均费用、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测，定期编报异地就医直接结算运行分析报告。

　　第六十九条 [业务监测] 各级经办机构应加强对异地备案、转诊转院等业务的管理，定期开展业务审核。

第七章协同管理

第一节业务协同

　　第七十条 [协同机制] 各级经办机构依托国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块开展费用协查、问题协同，并按照要求做好问题响应和处理、信息共享等工作。

　　第七十一条 [费用协查] 参保地经办机构对一次性住院医疗总费用超过3万元（含3万元）异地就医的疑似费用，可以通过国家异地就医管理子系统提出费用协查申请。申请费用协查时，需提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息，以确保待协查信息准确。

　　异地平台于每月26日（节假日顺延）生成上月异地就医结算费用协查申请汇总表，市（州）经办机构下载当期汇总表，并通过本地医保信息系统进行核查，已生成申请汇总表的费用协查申请原则上不予修改或删除。

　　就医地经办机构接到本期汇总表后，原则上需于次月26日前完成本期费用协查工作。遇有特殊情况确需延期办理的，自动记录至下一期，并记入本期完成情况统计监测。协查结果分为“核查无误”和“核查有误”两类，如协查信息与实际信息不符，需填写“核查有误”的具体原因。

　　参保地经办机构查看到返回的协查结果后，5个工作日内进行确认。对协查结果存在异议的，应及时与就医地经办机构进行沟通处理。

　　第七十二条 [问题协同] 市（州）经办机构可根据异地就医结算业务协同问题的紧急程度，通过国家异地就医管理子系统提出问题协同申请。通过平台提交的问题协同申请需明确待协同机构、主要协同事项、问题类型及协同时限，针对特定参保人员的问题协同需标明参保人员身份信息，其中备案类问题需在2个工作日内回复，系统故障类问题需在1个工作日内回复，其他类问题回复时间最长不超过10个工作日。

　　问题协同遵循第一响应人责任制，市（州）经办机构在接收协同申请后即作为第一响应人，需在规定时限内完成问题处理，根据实际情况标注问题类型，并在异地就医管理子系统进行问题处理登记，确需其他机构协助的，可在问题处理登记时详细列出其他协同机构。如不能按期完成需及时与申请地沟通延长处理时限。

　　市（州）经办机构需在收到协同地区处理结果后进行“处理结果确认”，明确问题处理结果。超过10个工作日未确认的，省级经办机构默认结果确认。对问题处理结果有异议的，或尚未解决的可重新发起问题。

　　第七十三条 [信息共享] 各级医保部门可通过国家异地就医管理子系统或异地平台发布停机公告、一般公告、医保政策等信息。

　　常规停机公告需提前2个工作日在平台填写停机起止时间、涉及信息系统等信息，国家和省平台将停机公告信息同步至线上服务渠道供参保人员查询。

　　各统筹地区经办机构需于当年12月底前，在国家平台中完成次年基本医保报销政策参数更新，主要包括政策对应医疗服务类型（门诊/住院）、对应险种、对应医疗机构级别（三、二、一级及以下）、起付线、封顶线、报销比例、政策起始日期、政策结束日期，并上传政策文件扫描件。政策执行期间如需调整，需至少提前10个工作日发布公告，并上传最新政策参数及文件，以保证各统筹区业务持续稳定运行。

　　各统筹地区经办机构需及时更新本地备案政策，方便参保人员根据政策要求提交备案申请。各统筹地区如遇其他政策、信息系统调整等情况，需至少提前1个工作日发布公告，标明涉及地区、险种及起止时间，以便市（州）级经办机构及时响应处理。

第二节管理协同

　　第七十四条 [通报机制] 省级经办机构组织开展全省异地工作情况统计分析，建立通报机制，对市（州）级经办机构异地就医工作政策落实、业务经办、解释宣传、定点管理、清算资金和周转金上缴等工作进行通报。

　　第七十五条 [奖惩机制] 省级经办机构将根据通报情况，对表现优异的地区在试点建设、能建资金等方面予以倾斜。对通报中问题较多，并且通报后仍存在问题的统筹区将开展通报、约谈、扣减能建资金、暂停异地就医直接结算业务等措施。参考120号

　　第七十六条 [协同平台] 建立完善吉林省异地就医协同模块，开展全省异地就医服务巡检、运行检测、问题处理等工作，市（州）级经办机构确保对发现的问题得到及时处理。

　　第七十七条 [区域协同] 省级经办机构负责建立跨省区域协同机制，推动与其他省份建立业务代办、报销受理、政策宣传等异地就医业务跨省区域办理。

　　第七十八条 [经办机构违规处理] 各级经办机构严格执行本规程。上级经办机构加强对下级经办机构异地就医工作的指导、监督和检查，上级经办机构应将本规程的执行情况纳入年度目标责任制考核内容，并视情况开展对下级经办机构的督导和检查，结果应与经办机构年度评先选优挂钩，对未严格执行本规程造成重大损失或引发重大舆情的经办机构，取消其年度评先选优资格。

第八章附则

　　第七十九条异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

　　第八十条本规程由吉林省社会医疗保险管理局负责解释。

　　第八十一条本规程自2023年7月1日起实施。

　　附件：1.吉林省异地就医登记备案表

　　2.基本医疗保险异地就医备案个人承诺书

　　3.外伤无第三方责任承诺书

　　4.住院期间外院检查治疗或定点药店购药单

　　5.吉林省异地就医住院结算单

　　6.吉林省异地就医周转金额度调整明细表

　　7.____统筹区周转金额度调整收款通知书

　　8.____统筹区周转金额度调整付款通知书