湖南省发展和改革委员会、湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省人力资源和社会保障厅关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知
2017年12月13日
在长部省属公立医院，各市州发展和改革委员会、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局：
按照国家发改委、国家卫计委、人社部
《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号）和我省《关于推进我省按病种收费工作的实施意见》（湘发改价服[2017]710号）的安排和要求，在实行遴选病种、编制病种编码、制订临床路径、摸底调查基础上，经精准测算、病历核查和专家论证，形成了我省106个病种收付费标准，现就推进按病种收付费有关工作通知如下：
一、严格执行病种收费标准
1、根据前期对摸底调查医院收集的106个病种历史费用数据和实时费用数据，充分结合各病种临床路径、医疗机构类别、功能定位、分级诊疗、合理医疗费用增长率等因素，统筹考虑医保基金支付能力和患者负担水平，并参考外省同病种费用标准等情况，按照“有激励、有约束”的原则，研究制定了我省结节性甲状腺肿等17类106个病种收费标准（详见附件1）。此标准为在长部省属公立医院收费标准，各地发改、卫生计生、人力资源社会保障部门在不超过上述标准的基础上，可根据当地实际，具体制定本地二、三级公立医院执行的病种收费标准。
2、按病种收费标准包括患者住院期间发生的全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用耗材等各项费用。其中“终末期肾病”为患者确诊后进入肾替代治疗（血液透析、腹膜透析）过程中每月所发生的诊断、治疗、检验、检查、药品、医用耗材等各项费用，不包括患者在治疗期间发生并发症或其他伴发病而需住院治疗的费用。
3、按规定列入“除外内容”的耗材，以及患者自愿选择单人间、套间以及特需病房，其床位费超出省发改委《关于重新公布在长部省属公立医院病房床位价格的通知》（湘发改价服[2017]1012号）规定的双人间病房标准的部分，可单独另行收费，这两部分不计入病种收费标准。除此之外，医院不得另收其他费用。
4、实行按病种收费的，不再按项目收费，医院可不再向患者出具“每日费用清单”。按病种结算的医疗费用，医院仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用等信息。
二、明确医保支付政策
1、参保人员在在长部省属公立医院发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金分担（详见附件2）。各地人力资源和社会保障部门结合本地按病种收费标准水平和医保基金实际支付能力，在不低于在长部省属公立医院统筹基金支付水平的基础上，制定本地二、三级公立医院上述病种费用的医保支付政策。
2、按病种收费管理规定可另行收费的耗材费用，纳入医保支付范围，按医保有关政策规定结算（详见附件3）。
3、对患者自愿选择单人间、套间以及特需病房，其床位费超出普通病房双人间标准的部分，不计入病种收费标准，由患者自行支付。
4、列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医用耗材费用（最高支付限额标准内），全额纳入大病保险合规费用范围。符合职工大病医疗互助费、城乡居民大病保险支付政策，以及符合医疗救助政策的医疗费用，继续按相关规定执行。城乡居民医保制度原有大病保障病种，在106个病种范围内的，按照本文件规定收付费标准执行，自负部分不再纳入城乡居民大病保险支付范围；不在106个病种范围内的，继续按照原有保障政策执行。
三、建立进入和退出机制
1、凡接诊符合临床路径准入条件的病种，包括患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的，一律纳入按病种收费管理，并实施临床路径管理（《105个按病种收付费病种临床路径》由省卫生计生委另行发布），医疗机构不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。“终末期肾病”实施肾替代（血液透析、腹膜透析）治疗按国家卫计委制订的相关规范与临床路径执行。
2、患者在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式，或因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的，可退出按病种收付费，仍按项目收费、医保按原付费方式结算。
退出按病种收付费应及时告知患者，并报医保经办机构核查。
3、严格控制按病种临床路径管理的负变异率（负变异率为主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种，而因各种原因未纳入或未完成按病种付费管理的病例数，与主诊断和主要操作/治疗方式符合106个病种的病例总数的比值），在长部省属医院的负变异率不得超过20%。
四、强化按病种收付费工作管理
1、各相关医疗机构一是要切实加强本院按病种收付费工作的领导，科学制订方案，规范工作管理，强化组织实施。抓紧建立健全实施按病种收付费的进入和退出机制，同时，将按病种收付费的相关规定、费用标准，及时告知患者。二是要确保医疗质量、合理诊疗。不得因实行按病种收费推诿患者；不得以不影响主诊断和主要操作/治疗方式的合并症、并发症等为由，对符合按病种结算政策的患者拒不执行按病种收费政策；不得无故缩短患者的住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得通过处方外购、院外检查或门诊处方、门诊检查等方式转嫁病种规定范围内医疗费用，增加患者负担；不得以串换诊断或分解住院、分解医疗费用等方式套取和骗取医保基金。三是要切实抓好控费工作，对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的业务收入留用。四是要严格按照省卫生计生委的要求，加强医院病案管理信息化、标准化建设，执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码，加强对医务人员住院病案首页填写规范化培训，并指定专人负责相关病例信息及时、规范地上传至省卫生计生委指定的按病种收付费管理信息系统。五是要将按病种收付费实施情况纳入年度目标责任考核，调整内部分配制度，调动相应科室、医护人员实行按病种收付费的积极性。
2、医保经办机构要将按病种收付费实施情况纳入协议医疗机构协议管理，对认真执行按病种收付费管理政策并且负变异率控制在规定范围内的，及时足额拨付医保补偿资金；对不切实落实按病种收付费政策，负变异率控制不达标的扣除相应医保补偿资金。同时建立相关考核指标，考核结果与年度履约保证金的返还相挂钩。对拒不执行按病种收付费政策或严重违反有关规定的医疗机构，暂停或取消其协议医疗机构资格。
3、发改部门要加大对按病种收费标准执行情况的监督检查，依法查处价格违法行为。卫生计生部门要加大对医院实施临床路径管理工作的监督检查，将按病种收付费纳入公立医疗机构绩效考核体系，严密监控医疗服务质量，加强对病种费用变化、服务效率、服务质量的评估和监督。人力资源社会保障部门要定期向社会公开按病种收付费公立医院诊治相关病种的费用水平、个人负担及考核监管等情况，引导患者合理就医。
本通知自2017年12月31日起执行。执行过程中遇到有关情况和问题，请及时向省发改委、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅反馈，相关部门将根据收集反馈的问题对政策进行调整、补充和完善。
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