四川省人力资源和社会保障厅、四川省公安厅、四川省卫生和计划生育委员会关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知
川人社办发[2018]17号
2018年1月25日
各市（州）人力资源和社会保障局、公安局、卫生和计划生育委员会：
为认真贯彻落实党的十九大精神，确保社会保险事业可持续发展，在2017年严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为取得初步成效的基础上，拟安排2018年至2020年持续开展为期3年的打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动（以下简称专项行动）。现将有关事项通知如下：
一、工作目标
以医疗保险领域和社会保险服务机构为重点，着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系，建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。到2020年，形成制度完备、责任落实、监管有力的治理格局，使欺诈骗取医疗保险基金行为得到有效遏制。
二、组织方式
省级相关部门负责专项行动的组织协调、工作推动、检查考评等工作，并实行人社部门和公安机关依据职责“双牵头”，卫生计生部门密切配合。
市级相关部门为专项行动的责任主体，县级相关部门具体负责，在本行政区域内做好形势研判、问题梳理、计划制定、工作落实、舆论宣传等工作，确保实现工作目标。市级相关部门要加强对县级相关部门的工作指导，并组织检查考核。
各部门分工继续按省人社厅、公安厅、卫生计生委《关于严厉打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为的通知》（川人社办发[2017]824号）执行。
三、总体安排
各地要在形势研判、问题梳理的基础上，在2018年初抓紧制定路线图、时间表，形成专项行动三年工作计划和年度工作要点，并狠抓工作落实，确保实现工作目标。
各地从2018年起，按年度分阶段对各类型社会保险服务机构组织全覆盖检查整治，或对所有社会保险服务机构按存在的突出问题组织拉网式检查整治。各阶段工作都要解决问题、形成声势，做到对发现的问题经办机构规范一批、行政部门处罚一批、司法机关打击一批、诚信平台曝光一批，始终保持高压态势。
各地在专项行动全过程要着力建章立制，切实加强内部控制、落实动态监管、推进诚信建设，在预防问题发生上下功夫。
四、具体工作
（一）加强医疗保险经办机构内部控制。各地人社部门要提请审计部门对近三年内没有接受审计的医疗保险经办机构进行审计，三年内实行审计全覆盖。各市（州）人社部门要依据人社部社保中心印发的《社会保险经办机构内部控制评估办法》对医疗保险经办机构组织开展内控评估工作，三年内实行内控评估全覆盖。各地要在省医保局审查内控制度的基础上，组织对发现问题的整改，解决不相容岗位未分离、审查复核岗位虚设、信息系统使用授权混乱等突出问题，切实落实内控制度。
（二）规范医疗保险服务机构协议管理。各地医疗保险经办机构要定期完善、充实医疗保险定点服务协议中的医疗服务监管内容，要加强与卫生计生部门联动，并将医疗“三监管”纳入协议管理，确保定点服务协议发挥监管作用。要针对存在的突出问题，提高收取违约金标准，增大定点服务机构违约成本。要探索建立医疗保险服务机构积分管理制度，通过末位淘汰或一票否决等方式，完善定点服务机构退出机制。
（三）提高医保基金智能监管运用水平。各地人社部门、卫生计生部门要密切配合，推进医疗服务信息标准化，建立健全医疗保险信息库，并确保定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传。各地人社部门要进一步完善医疗保险管理信息系统，建设和全面运行医疗保险医疗服务监控子系统，完善监控预警功能和违法违规行为电子证据保存功能。各地医保经办机构要落实全程监控、预警响应、现场监督等工作，并不断完善监控规则，切实提高智能监管效益。各地医保经办机构要定期组织与卫生计生、药监部门进行数据比对，切实掌握定点医疗机构药品购销存情况。
（四）加大打击欺诈骗保违法行为力度。各地人社部门要建立医疗保险经办机构问题处理会审制度，对发现的违法行为依法移送行政部门作出行政处理处罚。各地要定期召集查处和防范社会保险欺诈联席会议，并设立联络员，加强工作层面的协调配合，将联席会议常态化、制度化。2018年6月前所有县级单位要建立相应制度。各地公安机关要挂牌督办重大案件，并积极协助人社部门做好业务培训、案例分析等工作，帮助人社部门提高案件查办质量。各地人社部门对发现的涉嫌欺诈骗取社会保险基金行为，要认真调查取证，依法作出行政处理、处罚决定，或提请卫计、药监、物价部门依法处理，达到移送标准的要及时向公安机关移送。
（五）推进医疗保险服务机构诚信建设。各地人社部门与卫生计生部门要联合建立定点医疗机构和医务人员诚信档案，探索诚信情况与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩的措施。要建立打击欺诈骗保工作信息共享和联动机制，实现医疗保险行政处理、处罚情况和医疗“三监管”处理、处罚情况及时共享，并纳入双方联动处罚范围。各地人社部门要落实
《重大劳动保障违法行为社会公布办法》（人社部令29号令），对定点服务机构作出行政处罚后应向社会公开。各地人社部门要尽快争取与当地人民银行签订协议，将对定点服务机构的行政处理、处罚情况纳入人民银行成都分行、省发展改革委、省工商局建立的企业信用数据库，实施联合惩戒。
五、工作要求
（一）加强组织领导。本次专项行动持续时间长、目标明确、任务艰巨、工作量大，各地应高度重视，切实加强组织领导。专项行动在人社部门内部应成立领导小组，明确各机构（单位）任务，落实责任人，定期检查讲评，加强工作调度。公安、卫生计生部门要按分工做好相关工作，形成打击欺诈骗保工作合力。
（二）鼓励创新工作。各地要围绕工作目标，结合本地实际，在完成本通知“规定动作”的基础上，积极开拓工作领域，创新工作手段和方式，推动突出问题的有效解决。
（三）强化宣传发动。各地要加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心，积极配合新闻媒体开展舆论监督，加强对违法行为、违法人员的震慑。各地的宣传发动工作，应制定和叫响主题口号，并做到电视有影、广播有声、报纸有文、户外可见、网络能读。有条件的地区可制作视频短片、专题片集中宣传。
（四）加大问责力度。各地应加强监督，对存在突出问题不作为、慢作为的，严格落实责任追究制度。对工作不到位造成基金损失和不良社会影响的，要严肃追究单位负责人和经办人员责任。对公立医院长期存在问题得不到解决的，人社部门应依据
《社会保险法》向卫生计生等部门提出处理建议，卫生计生等部门应依法依规作出处理。
各地各部门工作开展情况请及时报告省级相关部门。
联系人及联系方式：
人 社 厅：张 涛 028-86134444
公 安 厅：李 昆 028-86301633
卫生计生委：周军海 028-86136482
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