浙江省财政厅、浙江省卫生和计划生育委员会关于开展基层医疗卫生机构补偿机制改革试点的指导意见

浙江省财政厅、浙江省卫生和计划生育委员会关于开展基层医疗卫生机构补偿机制改革试点的指导意见

浙财社[2015]133号

2015年10月12日

各市、县（市、区）财政局、卫生计生委（局）：

　　为深化医药卫生体制改革，加快建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的基层运行新机制，根据《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发[2013]14号），现对基层医疗卫生机构补偿机制改革试点工作提出以下意见。

　　一、目标任务
　　按照保基本、强基层、建机制的总体要求，坚持公平与效率统一、存量调整与增量引导结合的原则，严格落实政府对基本医疗卫生服务的主体责任，充分发挥市场机制作用积极推进购买服务，探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制，有效调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性，提高基本医疗卫生服务质量和效率，推动基层医疗卫生事业健康和可持续发展。

　　二、主要内容
　　（一）明确补偿渠道
　　基层医疗卫生机构实行补偿机制改革后，建设发展等非经常性支出主要由财政专项安排，日常运行等经常性支出主要通过提供基本医疗卫生服务，由政府或医保（个人）按标准付费购买。
　　（二）完善补偿方式
　　1.落实财政专项补助
　　在合理界定基层医疗卫生机构功能和任务的基础上，对符合政府规定的建设发展等项目支出，由同级政府纳入财政预算，通过专项补助方式足额安排。财政专项补助主要包括：按规定核定的基本建设（含修缮）、设备购置（含信息化建设）、人员培养和培训经费、人员经费（含基本工资、当地同类事业单位社会保障单位缴费财政补助部分、住房公积金）等。对因服务人口稀少等客观因素造成收入不足以弥补正常运行所需合理支出的，各地可根据实际制定相应的补助政策。
　　2.政府购买重大公共卫生等服务
　　对政府下达基层医疗卫生机构承担的重大公共卫生服务项目、突发公共卫生事件处置和对口支援任务等指令性工作，以及乡村两级妇幼保健和计划生育技术服务资源整合后，需委托基层医疗卫生机构承担的计划生育技术服务、优生指导、药具发放、随访服务、生殖保健等任务，政府按定项定额购买的办法给予补偿，国家或省有统一规定补偿标准的，原则上按规定标准执行；没有统一规定标准的，同级财政部门和卫生计生部门科学测算成本后合理确定补偿标准。
　　3.医保（个人）购买基本医疗服务
　　基层医疗卫生机构原则上主要提供基本医疗保险目录范围内的医疗服务项目。基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务，主要由医保基金和患者个人按规定的支付标准付费购买。在保证基本医疗服务正常开展的条件下，鼓励设区市根据当地居民健康需求和责任医生签约服务工作需要，制定完善家庭病床、出诊、家庭巡诊等社区卫生服务类医疗服务价格。基层医疗卫生机构开展个性化医疗服务的，应根据国家规定与服务对象签订合同，其服务价格须经当地有关部门审核并报省级备案。
　　4.政府购买基本公共卫生服务
　　对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务，由政府统筹整合原有的基本公共卫生服务项目经费和经常性收支差额补助资金作为改革后购买服务可用资金，采取政府付费购买方式给予补偿。有条件的地区可根据服务成本等实际情况在原有水平上适当加大投入增加购买服务资金总量。现阶段对部分医保未补偿或补偿不足的基本医疗服务项目，在严格审核的基础上也可纳入购买范围，条件成熟后应转为全部由医保基金和患者个人付费购买。政府付费购买以依据标化工作当量确定的财政付费标准和服务数量为主要依据。
　　制定项目标化工作当量。在合理分解和规范服务项目的基础上，各地可根据《浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革试点基本服务项目标化工作当量参考标准》（见附件1），结合当地实际情况确定服务项目，并根据每个服务项目的服务标准、人力成本、资源消耗、风险和难度等因素，制定项目标化工作当量。
　　确定单位标化工作当量财政付费标准。按照各项目标化工作当量和改革前试点县基层医疗卫生机构各项目的实际服务数量，计算项目总工作当量。在此基础上，根据购买服务可用资金总量等协商确定单位标化工作当量财政付费标准。各地可根据不同基层医疗卫生机构地理交通、服务规模、基础条件、综合能力等因素的差异化情况，综合研究制定调整系数对基层医疗卫生机构进行分类调节，确保公平与效率。除项目成本增减、项目内容或医疗服务价格调整外，单位标化工作当量财政付费标准原则上维持不变。
　　核定政府购买服务付费金额。财政部门和卫生计生部门根据《浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革试点绩效评价关键参考指标体系》（见附件2），对基层医疗卫生机构服务效率、服务质量和群众满意度进行评价，评价结果作为核定政府购买服务付费金额的主要依据。各地还应制定专门办法，对弄虚作假套取、骗取资金等行为进行核查和惩处。在绩效评价等基础上，根据各基层医疗卫生机构年度服务总当量、单位标化工作当量财政购买标准，计算每个基层医疗卫生机构政府购买服务付费金额。政府购买服务资金采取年度预算、分期预付、按年清算的办法。
　　（三）规范收支管理
　　基层医疗卫生机构实施补偿机制改革后，对财政专项补助资金仍按现行财务会计制度管理和核算，对基层医疗卫生机构通过提供医疗卫生服务由政府、医保（个人）付费购买取得的重大公共卫生等服务收入、基本医疗服务收入和基本公共卫生服务收入等，统一作为业务收入管理并进行明细核算，由基层医疗卫生机构统筹用于各项医疗卫生支出。
　　（四）完善村卫生室补偿机制
　　对由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）派出、并实行“人、财、物”紧密型一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站），统一纳入基层医疗卫生机构补偿机制改革范围。对其他类型的村卫生室，在维持原运行补助政策不变的基础上，对其提供的基本公共卫生服务按照试点政策要求实行政府购买服务。

　　三、试点选择
　　2016年选择海盐县、嵊州市、义乌市、江山市先行试点，鼓励有条件、有积极性的地区开展试点。通过一年左右时间基本建立符合基层医疗卫生机构特点的新型补偿机制，并逐步向全省推广。

　　四、组织实施
　　（一）加强组织领导。各试点地区要充分认识基层医疗卫生机构补偿机制改革的重要意义，严格按照试点工作要求，切实履行部门责任，健全工作推进机制，积极稳妥实施改革。省级有关部门要紧密配合，加强对试点地区的跟踪指导。
　　（二）科学开展测算。各试点地区要按照基层医疗卫生机构补偿机制改革基本思路和总体要求，结合当地财力可能等实际情况，扎实做好有关成本、标准的测算和制定等基础工作，通过试点先行、逐步推广的方式保障改革有效和可持续。测算指导方案详见附件3。
　　（三）周密制定方案。各试点地区要根据通知要求，认真研究制订具体实施办法，及时出台基层医疗卫生机构补偿机制改革试点配套文件，完善相关政策措施，及时研究解决改革过程中遇到的困难和问题。
　　（四）完善配套政策。坚持补偿机制改革与提升服务能力、人事分配、药品供应、医保支付、价格调整等方面的改革统筹推进，积极探索建立健全适应基层医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，充分发挥医保对基本医疗服务的政策调节和费用补偿作用，着力推进基层信息化建设，发挥信息系统在服务监管和绩效评价中的作用，努力提升试点工作的系统性、整体性和协调性，增强改革成效。
　　（五）加强宣传引导。各试点地区要做好舆论宣传和引导工作，加强对基层医疗卫生机构补偿机制改革试点工作重要意义、总体要求、基本原则、主要任务和政策措施的宣传。要充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性、创造性，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为推进改革创造良好氛围。

　　附件3：浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革试点测算指导方案

　　为建立政府直接补助和购买服务相结合的基层医疗卫生机构补偿机制改革试点提供科学依据，根据浙江省财政厅、浙江省卫生计生委《关于开展基层医疗卫生机构补偿机制改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），特制定本方案。

　　一、测算的总体思路
　　通过基层医疗卫生机构补偿机制改革试点，基层医疗卫生机构补偿渠道和方式主要包括政府直接提供保障的财政专项补助、按定额定项购买的服务性专项补助、按价格收费标准的基本医疗收入、按标化工作当量法购买服务的财政补偿等，其中前三项按《指导意见》规定渠道和方式落实到位。同时，采取标化工作当量法以财政资金为筹资来源，对基本公共卫生服务和部分基本医疗服务等进行购买，用于补偿基本公共卫生服务项目物耗和人力成本，以及医疗价格不足以弥补医疗合理成本的差额部分。测算数据可以选择上一年（或近2～3年），具体由各地结合实际确定。

　　二、计算当量法购买的总金额
　　（一）顺算法。按标化工作当量法购买服务的财政补助总额=基本公共卫生服务项目经费+经常性收支差额补助-财政专项补助的人员经费。其中经常性收支差额补助由各地财政、卫生计生部门根据当地收支差额补助口径和具体内涵，根据《指导意见》规定剔除相关政府直接提供保障的财政专项补助、按定额定项购买的服务性专项补助等。
　　（二）倒算法。对没有明确经常性收支差额的地区或基层医疗卫生机构，可以采取倒算法推算，即按标化工作当量法购买服务的财政补助总额=财政补助总收入-政府直接提供保障的财政专项补助-按定额定项购买的服务性专项补助。
　　1.基层医疗卫生机构财政补助总收入。根据基层医疗卫生机构财务报表（国卫财17表、18表、19表）等上一年度数据，统计汇总试点县（市、区）各基层医疗卫生机构的财政补助总收入，根据《指导意见》规定剔除非直接相关的专项补助。
　　2.政府直接提供保障的财政专项补助。补助范围主要包括按规定核定的基本建设（包括修缮）、设备购置（含信息化建设）、人员培养和培训经费、人员经费（含基本工资、当地同类事业单位社会保障单位缴费财政补助部分、住房公积金）等。对因服务人口稀少如山区、海岛等客观因素造成收入不足以弥补正常运行所需合理支出的，各地可根据实际制定相应的政策性补助政策。
　　3.按定额定项购买的服务性专项补助。主要包括政府下达或委托承担的重大公共卫生服务项目、突发公共卫生事件处置任务、对口支援、健康体检、流动人口卫生计生服务等服务项目经费。优化整合乡村两级妇幼保健和计划生育技术服务资源，对基层医疗卫生机构承担的计划生育技术服务等相关任务经费，财政应予专项经费补助。

　　三、计算财政专项补助的人员经费
　　根据《指导意见》要求，基层医疗卫生机构人员经费（含基本工资、当地同类事业单位社会保障单位缴费财政补助部分、住房公积金）由财政专项补助。人员经费中的基本工资包括岗位工资、薪级工资、护理补贴和国家规定的特殊岗位津贴；社会保障缴费支出包括养老、医疗、失业、工伤、生育保险及残疾人就业保障金缴费；住房公积金包括购房补贴。根据人员性质不同，各地可根据各自政策要求，分别测算，合理确定补偿方案。
　　（一）在岗在编人员。按当地政策规定需要支出的在岗在编人员经费计算。
　　（二）在岗编外人员。
　　1.人员总额限制。在岗编外人员补助总数不得超过缺编人数。对缺编人数的统计可按实际核编数（或省定编制标准推算数）计算，具体由各地结合实际确定。
　　2.基数确定。在岗编外人员的基本工资、社会保障缴费支出和住房公积金缴费标准的确定可分为三种情况。一是按上一年度实际支出计算。二是按系统编内平均数计算。在岗编外人员人均基本工资总额按照县域内基层医疗卫生机构编内人员平均基本工资计算，社会保障缴费支出和住房公积金缴费基数按照县域内基层医疗卫生机构编内人员的平均年收入计算。三是在岗编外人员人均基本工资按照当地职工工资标准计算，社会保障缴费支出和住房公积金缴费标准按照当地上一年度职工“五费合征”最低缴费标准。
　　3.缴费比例。在岗编外人员的社会保障缴费比例和公积金缴费比例可参照单位编内人员缴费比例或按职工最低缴费比例确定。
　　（三）离退休人员。离退休人员支出包括养老保险缴费、医疗保险缴费、冷饮费、活动费、年终慰问金等。离退休人员相关经费纳入社会统筹后，按规定渠道解决。

　　四、按标化工作当量法购买服务的测算
　　（一）确定每个项目的标化工作当量。由各地在规范基层医疗卫生机构服务项目的基础上，以一次规范的普通门诊服务为一个标准服务当量值作为参照，根据《浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革试点基本服务项目标化工作当量参考标准》（见附件1），通过专家咨询、文献检索、实地调研、座谈讨论等方式确定各服务项目的标化工作当量、项目定义、数据来源、统计口径以及数量控制参考标准。
　　（二）计算每个项目的总当量。每个项目的总当量=每个项目的标化工作当量×该项目的服务数量。根据服务项目的提供单元，分两种方法计算：
　　1.以群体为单位的服务项目。如健康教育、传染病报告与突发公共卫生事件处置、卫生监督协管等，根据基层医疗卫生机构辖区的服务人口来测算。每个服务项目的总当量=某服务项目按服务人口为单元的标化工作当量×该项目的常住人口数。
　　2.以个体为单位的服务项目。根据基层医疗卫生机构实际提供的单元测算。每个服务项目的总当量=每个项目的标化工作当量×该项目的服务数量，其中门（急）诊和住院床日按折算补偿当量计算。
　　（三）计算所有项目的总当量和人均工作总当量。汇总每个项目的总当量得出所有项目的总当量。人均工作总当量=项目的总当量/财政补偿总人数，人均工作总当量作为效率衡量指标，提供各地绩效数据分析使用。
　　（四）计算单位标化工作当量财政付费标准。单位标化工作当量财政付费标准=按标化工作当量法购买服务的财政补助总额÷所有项目的总当量。
　　（五）确定综合评价系数和调整系数。根据《浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革试点绩效评价关键参考指标体系》（见附件2），结合实际细化制定评价体系和确定达标值，考核达标的补助系数为1.0。根据绩效评价确定基层医疗卫生机构的综合评价系数。调整系数主要考虑基层医疗卫生机构地理交通、服务规模、综合能力、运行状况等因素，由各地按照分类分档、积极稳妥、保障公平兼顾效率的原则，结合实际确定。
　　（六）计算财政补助金额。
　　每个基层医疗卫生机构的财政补助金额=服务总当量×单位标化工作当量财政付费标准×综合评价系数×调整系数。

　　五、几点说明
　　（一）科学制定测算方案。本方案为成本测算技术指导方案，各地应根据政府直接提供的保障范围、财务会计制度、成本测算能力等条件，制定符合本地实际的测算方案。
　　（二）认真收集测算数据。数据主要来源于当地卫生计生行政部门提供的各基层医疗卫生机构年度财务报表，经审核后，正确分类归纳到相对应的测算基本单元中。
　　（三）认真开展改革试点。补偿机制改革试点涉及到基层医疗卫生机构的利益调整，不同机构因服务范围、服务能力、服务地域以及历史因素等，可能出现较大差异，各地要加强预测防范，合理设计调节系数，增强调控力度，保障补偿改革试点顺利实施。

　　附件4：浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革试点工作专家组

　　为顺利实施基层医疗卫生机构补偿机制改革试点工作，及时为试点工作提供政策支持，依托省基层卫生协会成立浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革试点工作专家组。专家组的主要任务是咨询试点方案和相关政策措施；指导试点县（市、区）开展基线调查、成本测算；指导制订各地实施方案；评估改革进程和改革成效等。专家组成员名单及对口联系分工如下：

　　组长： 刘钟明 浙江省卫生经济学会会长

　　副组长：朱月伟 浙江基层卫生协会副秘书长

　　成员： 沈 清 浙江医学高等专科学校教授
　　徐盛鑫 浙江省卫生经济研究社编审
　　冯仇美 浙江省卫生经济学会秘书长
　　戴秀兰 浙江省卫生财会管理中心总会计师

县（市、区）	专家组	行政协调	测算指导
海盐县	刘钟明　　朱月伟	顾亚明　　全龙江　　黄 青	黄庆君　　高启胜
嵊州市
义乌市	沈 清　　冯仇美	陈志远　　吴燕萍	宋亚琴　　杨 清
江山市	徐盛鑫　　戴秀兰