吉林省医疗保障基金监管信用管理暂行办法（征求意见稿）

2024-11-28

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其他

吉林省

征求意见稿或草案

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吉林省医疗保障局

第一章 总则

第一条 为推进医疗保障信用体系建设，促进我省医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）规范使用医疗保障基金，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《吉林省社会信用条例》及国家、我省有关医疗保障基金监管、社会信用管理的文件精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本省行政区域内医疗保障基金监管信用主体(以下简称“信用主体”)的信用信息采集、信用承诺、评价、修复、结果应用等活动，适用本办法。

信用主体包括医疗保障定点医疗机构、定点零售药店。逐步将信用主体延伸到使用医疗保障基金的个人，具体办法另行制定。

第三条 信用主体应当增强法治意识和契约精神，自觉遵守法律、法规、规章、规范性文件等规定,诚信履约，规范医疗保障相关行为，维护自身良好信用；应当按照本办法的规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合信用管理工作开展。

第四条 医疗保障基金监管信用管理（以下简称“信用管理”）应当遵循依法合规、公平公正、客观必要的原则，确保信息安全，不得侵犯国家秘密、商业秘密和个人隐私，维护信用主体合法权益，保证信用信息质量。

第五条 省级医疗保障行政部门负责统筹全省信用管理工作，建立健全相关制度，指导、监督各统筹区医疗保障部门开展信用管理。

各统筹区医疗保障行政部门负责本统筹区内信用管理，组织实施信用主体的信用信息采集、信用承诺、评价、修复、结果应用等工作，指导县（市、区）医疗保障部门做好日常管理工作。

医疗保障行政部门可授权医疗保障经办机构承担信用管理的具体工作，也可委托经征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展信用主体的信用管理工作。

第六条 大力推进行业协会信用建设，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，开展信用知识培训和诚信教育活动，引导信用主体诚信经营，自觉维护医保基金安全。

第二章 信用承诺

第七条 信用承诺是指信用主体以规范形式向社会作出的安全高效、合理使用医保基金的公开书面承诺，包括严守诚信原则，严格遵守法律法规和服务协议使用医疗保障基金，不参与欺诈骗保，不实施过度诊疗，自愿接受医疗保障部门依法依规开展的行政检查、协议管理等，主动接受社会监督等相关内容。

    第八条 信用主体履行承诺情况纳入信用记录并作为事中事后监管的依据，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动信用主体通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。

第九条 信用承诺书由省医疗保障部门统一编制，由信用主体填写。各级医疗保障部门可采取网上下载、现场提供等多种方式，方便信用主体取得信用承诺书模板，同时应当指导信用主体在信用评价时进行书面承诺。

第三章 信用信息采集

第十条 各级医疗保障部门以信用管理评价指标作为信用信息采集目录，负责对采集的信用信息进行审核，保证信息准确、完整。信用信息包括基础信息、增信信息和失信信息。

第十一条 基础信息包括登记注册基本信息，主要有名称、法定代表人、统一社会信用代码、登记（注册）信息等，以及应当记入信用档案的其他信息。

第十二条 信用主体增信信息包括：

（一）各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；

（二）认真执行医疗保障相关政策，履行医疗保障服务协议各项约定，提供合理优质的医药服务等信息；

（三）创新医保管理、配合医疗保障部门完成专项任务、通过自查自纠等方式主动消除或减轻医保基金违规使用行为危害后果的信息；

（四）经有关部门认定的其他增信信息。

第十三条 信用主体失信信息包括：

（一）违反医疗保障法律法规、规章、规范性文件或服务协议，受到医疗保障部门处理的信息；

（二）骗取医疗保障基金涉嫌犯罪，移交司法部门处理的信息；

（三）未在法定期限内申请行政复议或起诉，或复议诉讼后维持原决定，有履行能力但拒不履行医疗保障行政处罚的信息；

（四）经有关部门认定的其他失信信息。

第十四条 信用信息采集渠道：

（一）定点医药机构按要求主动提供；

（二）从医保经办、医保智能监管等业务信息系统中提取；

（三）从日常监管和协议管理中获取；

（四）其他符合规定的采集途径。

第四章 信用评价

第十五条 省医疗保障行政部门负责组织制定信用管理评价规则，分类设置信用评价指标及评分规则、评价方式、信用等级等内容,并根据监督管理实际进行调整。

第十六条 信用评价按照年度实施，评价周期为上一年度1月1日至12月31日，原则上当年3月底前确认上一年度评估结果。

第十七条 评价时有下列情形之一的，不参与信用评价：

（一）签订医保服务协议不满1年的；

（二）已解除医保服务协议的；

（三）暂停或吊销执业许可（或经营许可）的；

（四）法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第十八条 信用评价采用积分制，根据信用主体评价得分，评价结果从高到低依次为A、B、C、D、E等以及无等级，评价时签订医保协议不满一年的按无等级管理。

第十九条 评价结果实行百分制。得分在90分及以上的评为A级，85分（含85分）—90分的评为B级，80分（含80分）—85分的评为C级，70分（含70分）—80分的评为D级，60分（含60分）—70分的评为E级，60分以下的按无等级管理。具体评价指标详见附件。

信用主体存在行政处罚后整改不到位、被暂停医保基金结算、新闻媒体曝光造成不良影响、被投诉后整改不到位等情形之一的，不得评价为A级。

信用评价指标和信用评价等级对应的分数区域，根据政策变化等因素实施动态调整。

第二十条 信用评价按以下程序进行：

（一）信用主体申报。定点医药机构对照评价指标进行自评，得出自评级别，并将信用承诺和佐证材料等提交至医保部门。未申报的定点医药机构按无等级管理。

（二）医保部门组织开展评价。医保部门收到信用主体申报材料后，及时组织开展评价。申报D级、E级的信用主体，由县级医保部门组织开展评价；申报B级、C级的信用主体，由市州级医保部门组织开展评价，省级医保部门对申报B级的信用主体按一定比例开展抽查复核；申报A级的信用主体，由市州级医保部门组织开展初评，省级医保部门组织复评。

（三）公示评价结果。评价结果由市州级医保部门通过官网等渠道统一向社会进行公示，接受监督。

（四）异议处理。信用主体对公示的评价结果有异议的，应当在评价结果公布后5个工作日内向所在市州级医保部门（申报A级复评未通过的向省级医保部门）书面提出申请，说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议或未按要求提出异议的视为无异议。医保部门在收到书面材料之日起15个工作日内完成处理，将处理结果书面告知信用主体，并根据处理结果及时调整信用评价结果。异议处理需要进行检验、检测、鉴定或者专家评审的，所需时间不计入异议申请办理时间。

异议申请处理期间，对存在异议的信用信息应当予以标注。

（五）公布评级等次。根据公示和异议处理情况，由市州级医保部门按程序确定本统筹区内定点医药机构信用评价结果，向社会公布。

第五章 评价结果应用

第二十一条 对信用主体采取以下激励措施：

（一）评价结果与信用主体质量保证金留存比例挂钩。原则上对D级降低1%、C级降低2%、B级降低3%、A级降低4%（各地可根据实际情况适当调整，对A级定点医疗机构留存比例最低不低于3%，对A级定点零售药店可免收质量保证金）；

（二）评价结果与医保支付方式改革定点医疗机构加成系数、特病单议的比例（具体比例由各统筹区确定）挂钩，确保与现有医保支付方式改革政策相衔接。对开展医保支付方式改革的定点医疗机构，依评级结果不同，设置不同的加成系数管理。对D级、E级和无等级的信用主体，其医疗机构加成系数按原定系数执行，C级调增0.1%，B级调增0.2%，A级调增0.3%，在定点医疗机构年度医保基金结算清算时兑现；

（三）对A级信用主体，享受办理医保相关业务容缺受理等措施；

（四）编制医保支付预算时，调增A级定点医疗机构医保支付预算额度，酌情调增B级定点医疗机构医保预算额度；

（五）对A、B级定点医疗机构，在符合预付条件的基础上优先通过医保结算费用预付申请；

（六）年终医保支付决算时，在原拟定标准上提高A级定点医疗机构医疗费用超额补偿比例，酌情提高B级定点医疗机构医疗费用超额补偿比例；

（七）除有初步证据证明涉嫌违法外，在保证日常检查覆盖率的基础上：

1.不将A级定点医疗机构列为当年省级飞行检查抽检和指定检查范围；降低A、B级定点医疗机构日常监督检查频次，减少抽检频次。

2.对A级定点零售药店以线上日常监管为主，除专项治理、举报投诉、飞行检查、上级交办、其他部门移交线索等情况外，原则上不开展现场检查；适当降低B级定点零售药店现场检查频次，以专项检查为主开展监督检查。

第二十二条 对信用主体采取以下约束措施：

（一）对C级、D级的信用主体，医保部门可以要求限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；

（二）编制医保支付预算时，酌情调减D级定点医疗机构医保支付预算额度，调减E级定点医疗机构医保预算额度；

（三）暂停拨付或收回D级定点医疗机构医保预付金；

（四）年终医保支付决算时，在原拟定标准上酌情降低D级定点医疗机构医疗费用超额补偿比例，降低E级定点医疗机构医疗费用超额补偿比例；

（五）在正常频次基础上，可增加D级信用主体1-2次监督检查，增加E级信用主体3-4次监督检查；

（六）对D级、E级信用主体进行约谈或者突击检查；

（七）督促E级信用主体限期整改。

第二十三条 对按无等级管理的定点医药机构（不含新增不参评单位）采取以下约束措施：

（一）督促其限期整改，对拒不整改或整改后经复核仍不达标的，应按照有关规定中止其医保协议，暂停其医保基金结算，直至解除医保协议；对整改后达到E级或以上标准的，恢复其医保基金结算。

（二）在E级基础上采取多频次、多方式进一步加强监管。

第六章 信用修复

第二十四条 信用修复是指失信行为主体在主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件后，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

第二十五条 信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向作出失信认定的医保部门提出书面修复申请。

信用主体应提供完整、真实、合法的书面信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

第二十六条 有下列情形之一的，不予以信用修复：

（一）被认定为失信行为之日起，未满3个月的；

（二）失信主体信用修复限期内，再发生同类失信行为的；

（三）经查实存在欺诈骗保行为的；

（四）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。

第二十七条 医保部门应当在受理信用主体信用修复申请后15个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长，延长期限最多不超过15个工作日。对于符合信用修复条件的在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日；公示期满无异议的，予以信用修复。

第七章 附则 

第二十八条 医疗保障部门应当建立信用信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理职责，防范危害信用信息安全的行为。 

第二十九条 在信用管理过程中损害信用主体合法权益的，应当依法承担有关责任。

第三十条 本办法由吉林省医疗保障局负责解释，相关规定自2024年**月**日起施行。