江苏省医疗保障局关于印发《江苏省医疗保障公共服务专项治理年工作方案》的通知

2020-02-21

苏医保发〔2020〕13号

地方性法规和规章

江苏省

现行有效

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江苏省医疗保障局

各设区市医疗保障局：

      为推进医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化，实现医保经办高质量发展，提升群众获得感和满意度，针对当前群众反映突出的堵点痛点难点问题，省局研究制定了《江苏省医疗保障公共服务专项治理年工作方案》。现印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

                                                                                                             江苏省医疗保障局

                                                                                                               2020年2月20日

（此件公开发布）

江苏省医疗保障公共服务专项治理年工作方案

为推进医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化，围绕年度工作安排及系统行风建设工作要求，决定在全省开展“医疗保障公共服务专项治理年”活动。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实以人民为中心的发展思想，立足省情实际，注重统筹协调，坚持问题导向、目标导向、结果导向，推进医保公共服务领域全方位深层次体制性改革创新，通过开展公共服务专项治理，着力解决医疗保障公共服务堵点痛点难点问题，切实提供优质、便捷、高效服务，持续推进与国家治理体系和治理能力现代化相适应、与我省高质量发展要求相匹配的医疗保障公共服务体系建设，增强全省参保人员获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

坚持以人为本，以提高人民群众在医疗保障公共服务上的体验感和满意度为目标，全面开展以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医疗保障公共服务“四化建设”，通过建机制、立标准、补短板、强弱项，推动医疗保障公共服务提质增效，确保2020年底前实现“四最服务”：即“最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量”；并持续发力，力争至2022年底前基本建成“一流服务质效、一流服务环境、一流服务队伍、一流服务体验、群众满意度较高”的医疗保障公共服务体系。

——建立并实施全省统一的公共服务清单制度。进一步健全、优化、完善《江苏省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》，按照“四最服务”要求，2020年6月底前实现经办事项名称、申办材料、经办方式、经办流程、办理时限、服务标准“六统一”，实现公共服务事项“简化快捷办”。

——建立并实施全省统一的公共服务标准和规范。2020年底前全方位实施统一的职工、城乡居民医保服务规范，统一的公共服务术语，统一的公共服务文书、表单；2021年底前基本实现各级经办场所（窗口）统一规划与设置，实现公共服务“合规合标办”。

——建立并实施全省统一的网上公共服务平台。2020年底前基本建成全省统一入口的医保公共服务云平台（“江苏医保云”），各设区市依托“江苏医保云”开通公共服务和信息查询等基本医保服务，推进医保移动支付服务功能；2021年底前开通90%以上医保服务事项，全面推进电子凭证应用，实现诊间支付、扫码购药等医保移动支付服务，开通报告查询、历史诊疗、支付明细查询等功能，实现全流程医保、医药、医疗服务；2022年底前全面整合医保医疗各方信息资源，拓展人性化、个性化医疗健康信息服务，实现公共服务事项“不见面一网通办”。

——建立并全面实施综合柜员制服务，大力推进公共服务一站式、一窗式模式，2020年底前综合柜员制覆盖率达到100%，推进“所有事一窗办理、一件事一次办结”，实现公共服务事项“即时受理、限时办结”，全面实施“好差评”制度。

——建立并实施全省统一的医保服务公众热线。对接国家部署，立足省情实际，加快建立统一的医保公共服务热线，并与“12345在线”有机衔接，实现公共服务一个号码对外、一个口径宣传。

——建立并实施全省统一的公共服务绩效评估体系。全省每年统一组织开展检查评估和绩效评估，力争实现第三方测评群众满意度达到90%左右，在全国医保系统行风专项评价中位居前列。

三、治理重点

坚持问题导向，重点治理四个方面的突出问题：

（一）公共服务不统一、不规范、不标准的问题

各地政策差异性较大，普遍存在公共服务受理事项名称不统一、流程不统一、办理时限不统一、受理材料不统一等问题，部分地区没有严格按照法律法规和“放管服”改革要求，制定规范服务标准、自由裁量权较大，导致提供公共服务的方式、途径、内涵都存在差异性，没有做到都讲“普通话”。

（二）公共服务群众体验感、获得感、满意度不高的问题

部分地方没有树牢扎深以人为本的服务理念，切实做到站在群众立场想问题办事情，对于优化服务不积极、不主动，公共服务政策宣传流于形式，不接地气，导致群众对政策知晓度不高；对线上线下一体化办理、基层服务网点办理的拓展程度仍然不够，“办事难、办事慢”、“多头跑、来回跑”等问题仍或多或少的存在，特别是少数地方现场办理等待时间较长，群众反映强烈。

（三）公共服务信息化水平不高，碎片化的问题

信息化建设各自为政、分散分割现象严重，各地在公共服务信息系统建设上仍然采取“打补丁”方式，按险种、人群、地域模式进行分散化管理，形成信息孤岛，特别是“一门、一网、一端”建设相对滞后，网上办事大厅流程没有统一、规范，通过“掌上办”“网上办”“不见面”办理的事项相对较少。

（四）公共服务行风作风不硬不实，亟待加强高素质专业化队伍建设的问题

部分地区对作风行风建设重视不够，有的地方在机构改革后，责任分工不够明确，对跨区域、跨部门的整体联动性工作仍有畏难情绪，存在推诿扯皮、敷衍塞责、有法不依、随意裁量等现象，个别地区慢作为、不作为、乱作为的问题依然存在；基层经办力量薄弱，难以满足参保人员日益增长的公共服务需求，窗口服务人员来源多样，结构不尽合理，专业素质有待提升等问题比较突出，特别是年青人员归属感较弱、流动性过高。

四、工作举措

（一）全面梳理并统一全省医保公共服务事项

以满足群众多样化、精细化、便捷化的医保公共服务需求为方向，围绕医保公共服务“为谁做”“做什么”“怎么做”“谁来做”四个环节，全面统一全省医保公共服务事项。

1.全面排查医疗保障公共服务存量。以设区市为单位，按照“全面梳理、无一遗漏、逐级上报”的方式，开展三个“全覆盖”大排查，即事项全覆盖，详尽列明经办服务涉及的所有事项（凡在梳理过程中未提交的事项今后将作为剔除事项，一律不得自行实施）；流程全覆盖，详细列明办理过程中设置的各个环节与操作运行方式等；资料全覆盖，详实列明所有需要提供的外部（或内部）资料文件及凭证等。

2.全面梳理并拟订公共服务事项初步清单。由各设区市对本市范围内的所有公共服务事项进行汇总，提交本区域公共服务事项清单及梳理报告。省对各设区市公共服务事项清单再进行汇总整理，组织专家进行论证，按照“必要精简”原则，进行合理化归并提升，形成初步清单，明确事项名称、服务对象、办理层级、设定依据、办理方式、办理材料明细、办理流程、办理时限、是否收费等基础要素。

3.广泛开展公共服务事项意见征集和反馈。对形成的初步清单，采取“两上两下”方式，充分征求各设区市医保部门及相关部门和社会公众的意见，对标对表先进省份做法，完善形成全省统一的公共服务事项清单和办事指南。指导各地根据事项清单内容，及时优化业务管理流程和内控制度。

责任单位：业务治理组 

进度安排：5月底前完成公共服务清单制定，并推动实施

（二）建立全省统一的医保公共服务标准和规范

在全面排查梳理、制定统一的公共服务清单基础上，制定并实施全省统一的医保公共服务七个方面的规范标准：

1.《医疗保障公共服务事项指南》，规范全省医疗保障公共服务所有事项的内涵与外延，全面统一各基础要素，分别形成业务流程图，方便服务对象了解办事要件及环节。

2.《医疗保障公共服务术语》，规范全省医疗保障领域中的基本术语及定义，对医疗保障领域管理服务过程中涉及的机构、对象、服务内容等统一表述和口径，做到全省都讲“普通话”。

3.《职工医疗保障经办服务规范》，规范全省职工医疗保障相关的参保登记、医疗保险关系转移接续、参保缴费信息查询、个人账户一次性支付、在职转退休医疗保险缴费年限确认、参保地就医、异地就医、生育保险等的经办规范。

4.《城乡居民医疗保障经办服务规范》，规范全省城乡居民医疗保障相关的参保登记、缴费、参保缴费信息查询、参保地就医、异地就医、生育医疗费等的经办规范。

5.《医疗保障经办场所（窗口）配置标准》，规范全省医保经办大厅和服务窗口的统一配置、标志、设施硬件等。

6.《医疗保障公共服务评价指标体系》，结合全国医保系统行风建设专项评价相关指标要求，分别围绕业务工作环节、窗口服务体验、群众满意度等内容，分解细化形成评价指标体系。

7.《医疗保障政务服务“好差评”制度实施细则》，规范公共服务进行公众评价的内容与标准，明确“星级服务标准”。

责任单位：业务治理组、队伍行风建设组

进度安排：6月底前完成标准和规范制定，并组织推动实施

（三）建设全省统一入口的医保公共服务云平台

坚持以人为本的服务理念，聚焦群众堵点痛点难点问题，按照服务对象、服务事项、服务渠道全覆盖，以及服务入口、身份认证、服务流程全统一的要求，建设全省医保公共服务云平台——“江苏医保云”，实现全省医保公共服务“一门、一网、一端”模式，支持全省医保服务“线上一网通、线下一门办”。

1.完成医保公共服务功能和配套支撑系统开发和部署。建设全省参保人员基础数据库，建成江苏医保云主体框架，支持全省各设区市为所有参保对象提供统一入口的医保公共服务，支持多种渠道接入并提供标准化的医保公共服务。

2.依托江苏医保云平台，各设区市开通基本医保公共服务事项。按照统一标准，完成结算系统标准化接口的改造和接入，先行开通异地就医备案、待遇申请、参保凭证下载，以及参保信息、个人账户、定点机构查询等基本的高频次医保服务事项。

    3.拓展江苏医保云服务功能和服务渠道。推进电子凭证应用，完成与国家平台的对接，逐步开通移动支付功能。实行江苏医保云统一接入管理，支持微信、支付宝等提供医保服务功能，对接省政务服务平台，开辟医保服务专区，进一步拓展服务渠道和功能。

责任单位：信息化提升组

进度安排：9月底前完成

（四）加强工作调度督导并实施绩效评价评估

1.强化工作落实进展情况的调度。建立健全“定期调度、分析研判、约谈通报、奖优罚劣”的公共服务专项治理工作机制，细化落实各项目标任务的路线图和时间表，实行销号管理，并将年度全省医疗服务与保障能力提升补助资金分配与各设区市工作落实情况进行挂钩，对先行先试和先进地区加大倾斜力度。

2.组织实施公共服务“好差评”制度。根据“好差评”标准，按照星级创建标准要求，通过第三方评价、办事群众满意度测评等方式，定期开展“优质服务窗口”动态评估。对全省各级各类窗口实行统一评价、及时反馈、专项整改、定向回访。每年选树10个标兵窗口、20个优质窗口及若干窗口服务标兵人员，公布10个“差评”窗口。

3.建立评估评价结果通报制度。对评价结果，及时在网站公布，主动接受社会监督。对标兵窗口、优质窗口予以通报表扬，对负面典型进行曝光，并进行约谈提醒、督促整改。

责任单位：队伍行风建设组

进度安排：7月份以后持续实施

（五）全面加强干部队伍和作风建设

组织开展干部教育培训，加强理论修养，提升专业能力，严格整风肃纪，切实打造政治过硬、作风过硬、专业过硬的高素质公共服务队伍。

1.全面实施医保公共服务人员培训。按照全省医疗保障系统干部能力提升培训计划，用2-3年的时间对全省从事公共服务人员进行全面系统的培训。加强分级管理，分别对经办机构单位负责人、部门主管及窗口经办人员进行分类定向培训，每期培训不少于5个工作日。

2.建立医保公共服务负面清单。针对医保经办服务高发、易发的问题进行风险排查，制订负面清单。紧盯“不作为、乱作为、任意为”现象，将推诿扯皮、敷衍塞责、拖拉散慢、有法不依、随意裁量等行为列入负面清单。对触犯负面清单的行为，进行严肃处理。

3.推动医保公共服务文化建设。坚持以人为本、服务至上的理念，贴近群众需求，提供更加连续、更加精准、更加周到的人性化服务。结合“为民服务树新风”活动，设立党员示范岗，全体党员佩戴党徽、亮明身份，充分发挥先锋模范作用。制定符合省情特色的医保公共服务宣传标志、标识和用语等，进一步树立医保形象，传播医保价值，努力营造积极向上、和谐温馨的医保品牌服务氛围。

责任单位：队伍行风建设组

进度安排：3月起推进实施

五、工作要求

（一）强化组织领导

省局成立公共服务专项治理工作领导小组，由局主要负责同志任组长，领导小组下设办公室和业务治理、信息化提升、队伍行风建设三个专项小组，负责专项治理工作的任务落实、督促指导和检查评估等工作。各设区市、县（市、区）医保部门要参照省局做法，相应成立专项治理领导小组，将专项治理作为全局性重要工作，做到主要负责同志亲自抓、负总责，分管领导具体抓，协调各方力量，加大攻坚力度，统筹解决专项治理中遇到的重大问题。

（二）强化三级联动

加强统筹协调，做到省、市、县步调一致，强化执行，实干创新，形成上下一心，统一联动的工作格局。强化横向配合，做到行政、经办、信息等部门统一思想，杜绝本位主义，密切协调、统分结合，共同发力。要深入发掘和提炼先进典型做法，及时总结公共服务专项治理建设的鲜活经验。

（三）强化保障支撑

加强专项治理工作力量，严格实行专人专班专项管理，确保各业务组工作人员基本稳定、相对集中办公。善于借助并发挥科研咨询机构、商业保险公司等社会专业力量，共同参与公共服务事项的梳理和优化工作。积极利用第三方机构开展公共服务绩效评估。