关于医养结合型养老服务机构纳入我市基本医疗保险定点机构范围的试行意见
2016年3月11日
各县（市）人力资源和社会保障局、各有关单位：
为贯彻《合肥市人民政府关于加快推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》（合政[2016]15号）的精神，经市政府法制办依法登记，登记号为“HFGS-2016-17”。现就医养结合型养老服务机构纳入我市城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点管理的相关工作提出如下试行意见：
一、纳入医保定点的范围
符合我市基本医疗保险定点医疗机构条件的医养结合型养老服务机构，可自愿向市医疗保险经办机构递交申请。经评估通过后，与医疗保险经办机构签订服务协议，纳入基本医疗保险定点医疗机构管理（以下简称“定点机构”）。
二、收住对象享受基本医疗保险待遇的条件
已入住定点机构的城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参保人员（以下简称：参保人员），符合下列范围，并经鉴定达到完全护理依赖程度和大部分护理依赖程度的参保人员，从鉴定的下月起在定点机构可以享受规定的基本医疗保险待遇。
（一）范围：
1、神经系统疾病（如脑卒中、脑外伤后、严重颅内感染后等）致残，病情稳定不需要抢救的患者；
2、老年痴呆症患者；
3、截瘫无手术或其他治疗指征的卧床患者；
4、植物人；
5、脑瘫患者；
6、手术后病情稳定，但仍需住院护理的老年病人；
7、各种老年慢性疾病等，虽然病情稳定，但需要住院护理的老年病人；
8、临终关怀患者。凡是在现有的医疗技术水平条件下，无明确治疗手段，无法控制病情进展者，经患者法定监护人申请即视为临终关怀患者。
（二）医疗护理依赖程度
护理依赖程度参照国家质量监督检验检疫总局布的《职工工伤与职业病致残等级》标准分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖。以下生活自理范围五项均需护理者为完全护理依赖；五项中三项及以上需要护理者为大部分护理依赖。生活自理范围主要包括：①进食；②翻身；③大、小便；④穿衣/洗漱；⑤自主行动等五项。
三、医疗护理对象的审核确定
已入住的参保人员由定点机构进行初审，填写《参保人员入院评估表》（见附件一），并报医疗保险经办机构，进行护理依赖程度鉴定。医疗保险经办机构每季度组织相关专家到定点机构集中鉴定。
定点机构应每月对在院的参保人员治疗护理效果进行阶段评价，并如实填写《住院参保人员阶段评价表》（见附件二）。对病情明显好转或稳定、符合出院条件的参保人员必须及时办理出院手续；对病情无明显好转或者加重的参保人员，应及时转院，以免延误救治。医疗保险经办机构应及时跟踪评估、监督管理。
四、医疗费用结算办法
（一）参保人员在定点机构发生的医疗费用，原则上按照城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险待遇标准执行，其中：不包括床位、生活护理等养老费用。在定点机构享受医保待遇期间，不再享受门诊特殊病待遇。统筹起付标准（门槛费）暂按二级级医疗机构的标准执行，一年计算一次门槛费。由医疗保险经办机构与定点机构进行结算。
（二）定点机构的医疗费用由医疗保险经办机构按床日费用定额与其结算，床日费用定额标准暂定为参加城镇职工基本医疗保险的为80元/日；参加城镇居民基本医疗保险的为40元/日。年住院费用总额不得超过按编制床位计算的最高限额。最高限额由医疗保险经办机构根据定点机构的医保管理情况，通过协议确定。
对定点机构符合规定的医疗费用，经医疗保险经办机构审核后，在定额标准以内的按月据实拨付，年终结算。超支部分，由定点机构承担。
（三）在定点机构死亡的临终关怀的参保人员，在年终结算时按照每人15天，床日费用的50%的标准，给予定点机构一次性补助。补助费用不纳入定点机构的年最高限额。
（四）养老机构独立设置的门诊部纳入医保定点后，入住的参保人员按照城镇职工普通门诊和城镇居民普通门诊待遇执行。
五、定点机构的管理
（一）医疗保险经办机构要按照基本医疗保险的有关规定与定点机构签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务以及相应的处罚条款。协议有效期一般为2年，任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但应提前3个月通知对方，同时告知参保人员。
（二）医疗保险经办机构应加强对定点机构的实时监控，加强对出院病历及费用清单的审核检查，对符合结算规定的住院医疗护理费用按月及时结付，对不符合规定的费用不予支付。
（三）定点机构应严格掌握住院指征，经鉴定不符合医疗护理对象资格的患者发生的医疗护理费用医疗保险基金不予支付；对患者要因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，不得将费用标准包干到每个患者。对病情复杂、治疗要求较高、应及时转入定点医疗机构进行治疗；对经过护理治疗后达不到住院指征的患者，应及时办理出院手续。
（四）定点机构应严格按照卫生行政部门核定的床位开展医疗护理工作，合理控制规模，确保医疗、护理服务质量，新增核定床位应报医疗保险经办机构核准。应严格区分医疗护理人员和养老人员，将医疗护理区和生活护理区物理隔离，分别设置，分开管理。
（五）定点机构应建立健全内部医疗保险管理制度，配备专职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。
（六）医疗保险经办机构将定期或不定期对定点机构服务和管理情况进行监督管理，如有违规行为按协议有关约定处理。
六、市属各县（市）可参照本试行意见执行。
七、本试行意见从发文之日起施行，有效期5年。
浙公网安备33011002015279
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