2022年国家医疗质量安全改进目标

2022-03-02

国卫办医函〔2022〕58号

部门规范性文件

中国

现行有效

2022-03-02

国家卫生健康委办公厅

     2022年国家医疗质量安全改进目标

       目标一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率 

       目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率 

       目标三 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率

       目标四 提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率 目标五 提高静脉血栓栓塞症规范预防率

       目标六 提高感染性休克集束化治疗完成率

       目标七 提高医疗质量安全不良事件报告率 

       目标八 降低非计划重返手术室再手术率 

       目标九 降低住院患者静脉输液使用率 

       目标十 降低阴道分娩并发症发生率 

       目标一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率 （NIT-2022-Ⅰ）

       （一）目标简述

       急性心肌梗死是导致我国居民死亡的首要病种，提高急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率对降低急性 STEMI 患者的致残率及死亡率、改善患者生活质量、减轻社会 和家庭负担具有重要意义。急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注 治疗，是指对发病 12 小时内的急性 STEMI 患者给予经皮冠状 动脉介入治疗(PCI)或静脉溶栓治疗，首选 PCI 治疗。

       （二）核心策略

       1.医疗机构建立由心内科、急诊科、检验、护理、影像等 相关部门组成的急性 STEMI 患者再灌注治疗技术团队，并指定 牵头部门。

        2.医疗机构制订符合本机构实际的急性 STEMI 患者急救方 案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训。保障 医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。

        3.不具备 PCI 能力的医疗机构，要建立本机构急性 STEMI 患者急救转诊方案及流程，确保可以及早启动转运 PCI、院内 溶栓加转运 PCI 的早期再灌注治疗，并完善前期准备。 

       4.医疗机构建立急性 STEMI 患者再灌注治疗率的监测及评 价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程 序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。 

       5.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实 现该目标的因素，提出改进措施并落实。

       目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率（NIT-2022-Ⅱ）

        （一）目标简述

        脑梗死在我国二级以上医院住院患者疾病诊断数量中位 居首位，也是导致我国居民死亡的前 3 位病种之一。提高急性 脑梗死再灌注治疗率有助于降低急性脑梗死患者的致残率及 死亡率，改善患者生活质量，减轻社会和家庭负担。急性脑梗 死再灌注治疗，是指对发病 6 小时内的急性脑梗死患者给予静 脉溶栓治疗和（或）血管内治疗。 

       （二）核心策略

        1.医疗机构建立由急诊科、神经内科、神经外科、影像、 检验、护理等相关部门组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技术 团队，并指定牵头部门。

        2.医疗机构制订符合本机构实际的急性脑梗死患者急救 方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训。保 障医务人员随时到位，保障药品、设备、设施处于可用状态。

        3.不具备再灌注治疗能力的医疗机构，要建立本机构急性 脑梗死患者急救转诊方案及流程，尽可能完成“一小时急救圈” 内转诊。 

       4.医疗机构建立急性脑梗死患者再灌注治疗率的监测及 评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程 序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。

        5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标 的因素，提出改进措施并落实。

       目标三 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率（NIT-2022-Ⅲ） 

       （一）目标简述 

       恶性肿瘤在我国位于居民死因排序首位。全面科学评估肿 瘤患者病情，是肿瘤规范化治疗的基础。提高肿瘤患者治疗前 完成临床 TNM 分期评估的比例可以提高肿瘤患者诊疗方案的 科学性、合理性，提升肿瘤患者诊疗效果和生存率。

        （二）核心策略

       1.医疗机构成立由医务、病案、肿瘤、影像及其他临床科 室组成的专项工作小组，加强本机构肿瘤疾病诊疗规范化管 理，定期进行相关工作的培训与再教育。 

       2.医疗机构重点加强非肿瘤专业临床科室诊疗肿瘤疾病 的管理，对肿瘤患者（特别是初诊患者）采取多学科协作诊疗。

       3.建立本机构肿瘤单病种诊疗的监测及评价机制，明确相 关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度、分科 室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建 立激励约束机制。

        4.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标 的因素，提出改进措施并落实。

       目标四 提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率 （NIT-2022-Ⅳ） 

       （一）目标简述

       当前，全球普遍关注抗菌药物临床使用问题。提高抗菌药 物治疗前病原学送检率（尤其是限制使用级以上抗菌药物）， 提高无菌性样本送检比例，可以有效提高抗菌药物使用的科学 性和规范性，对遏制细菌耐药、提升治疗效果和保障人民群众 健康权益具有重要意义。病原学检验项目包括：细菌培养、真 菌培养；降钙素原检测、白介素-6 检测、真菌 1-3-β-D 葡聚 糖检测（G 试验）等。   

      （二）核心策略 

       1.医疗机构在按照《抗菌药物临床应用管理办法》完善管 理组织架构的基础上，成立由医务、药学、临床科室、检验、 院感、护理等部门组成的专项工作小组。 

       2.医疗机构根据实际情况制订本机构抗菌药物治疗性用 药前病原学送检制度与监管程序，并在机构内部定期进行相关 工作的培训与再教育。

        3.医疗机构建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情况 监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部 验证程序，按季度、分科室进行本机构数据分析、反馈，并将 目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。 

       4.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实 现该目标的因素，提出改进措施并落实。

        目标五 提高静脉血栓栓塞症规范预防率（NIT-2022-Ⅴ） 

       （一）目标简述 

       静脉血栓栓塞症(VTE) 包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血 栓栓塞症(PTE)，是导致患者非预期死亡的重要原因之一，严 重危害患者安全。提高 VTE 规范预防率，实现 VTE 的早期干预， 可以有效降低 VTE 的发生率、致残率及致死率。采取 VTE 规范 预防措施，是指患者住院期间接受 VTE 风险与出血风险评估， 并根据评估情况按照有关临床指南规范给予预防措施，包括药 物预防、机械预防等。 

       （二）核心策略 

       1.医疗机构进行院内 VTE 防治体系建设，成立由医务、临 床科室、护理等部门组成的 VTE 管理团队，完善 VTE 防治工作 制度和机制，开展规范化 VTE 风险评估和出血风险评估。 

       2.建立急危重症患者 VTE 处理的应急预案，建立 VTE 相关 的患者会诊与转诊机制等。

        3.医疗机构内部加强 VTE 相关教育培训工作，建立 VTE 质 量监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内 部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标 改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。

        4.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标 的因素，提出改进措施并落实。 

       目标六 提高感染性休克集束化治疗完成率（NIT-2022-Ⅵ） 

       （一）目标简述感染性休克具有发病率高、病死率高、治疗费用高等特点， 是导致住院患者（特别是重症患者）死亡的重要原因。提高感 染性休克临床治疗水平是当前全球重大的健康挑战之一，尽快 实施规范的集束化治疗是改善感染性休克患者预后的重要措 施。《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国感染性休克 患者的集束化治疗仍有较大改进空间，提高感染性休克患者 1 小时和 3 小时集束化治疗完成率对保障患者生命安全具有重 要意义。 

       （二）核心策略 

       1.医疗机构成立由重症、急诊、感染性疾病、检验、医务 等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。

        2.医疗机构定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相 关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范治疗。

        3.医疗机构建立感染性休克集束化治疗的多部门联合监 测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内部验 证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理， 建立激励约束机制。

        4.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实 现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施 并组织实施。

       目标七 提高医疗质量安全不良事件报告率（NIT-2022-Ⅶ） 

       （一）目标简述 

       医疗质量安全不良事件指在医院内被工作人员主动发现 的，或患者在接受诊疗服务过程中出现的，除了患者自身疾病 自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患、状态或造成后果 的负性事件。目前，我国医疗机构医疗质量安全不良事件发生 情况与国际相关数据比较，在识别和报告率上还有一定差距。 加强医疗质量安全不良事件报告工作，提高医疗质量安全不良 事件的识别和报告率，对于构建医疗机构医疗质量安全文化和 学习平台，提升医疗质量安全水平具有重要意义。 

       （二）核心策略 

       1.医疗机构成立由医务、护理、院感、各临床科室等部门 组成的专项工作小组，完善医疗质量安全不良事件管理的相关 制度、工作机制，重点明确医疗质量安全不良事件的分级、分 类管理。

        2.医疗机构加强培训工作，持续提高医务人员识别与防范 医疗质量安全不良事件的意识和能力，引导和鼓励医务人员主 动发现和上报医疗质量安全不良事件的积极性，构建非惩罚性 文化氛围。 

       3.建立及完善本机构医疗安全（不良）事件的报告、监测 及评价机制，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约 束机制。        4.重点提升医疗质量安全隐患问题，或未造成严重不良后 果的负性事件识别与报告能力。

        5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标 的因素，提出改进措施并落实。 

       目标八 降低非计划重返手术室再手术率（NIT-2022-Ⅷ） 

       （一）目标简述 

       非计划重返手术室再手术率是行业通用的反映手术质量 安全的指标之一。其发生可能涉及术前评估不足、手术设计缺 陷、手术操作失误或患者术后管理不到位等多种原因。《国家 医疗服务与质量安全报告》显示，我国非计划重返手术室再手 术率近年来未见明显改善。降低其发生率对提高整体医疗质量 安全水平具有重要意义。 

       （二）核心策略 

       1.医疗机构成立由医务、临床科室、麻醉、护理等相关部 门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。

        2.医疗机构加强手术管理，保障手术分级管理、医师授权 管理、术前讨论制度、手术安全核查制度等手术相关管理制度 落实到位。 

       3.医疗机构建立非计划重返手术室再手术多部门联合监 测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩 效管理，建立激励约束机制。

        4.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实 现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施 并组织实施。

        目标九 降低住院患者静脉输液使用率（NIT-2022-Ⅸ） 

       （一）目标简述

       静脉输液是现代药物治疗的重要给药途径，在治疗某些疾 病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，静脉输液治疗 的不合理使用，不仅不能改善患者治疗效果，还存在更多安全 隐患，增加不必要的医疗成本。连续几年的《国家医疗服务与 质量安全报告》显示，我国二级以上医院住院患者静脉输液治 疗比例居高不下，需要采取综合措施予以干预，以维护医疗安 全和患者权益。降低住院患者静脉输液使用率包括降低住院患 者静脉输液天数、药品种类、液体量等多个维度。 

       （二）核心策略 

       1.医疗机构成立由医务、临床科室、药事、后勤等部门组 成的专项工作小组，完善静脉输液治疗管理相关工作制度和机 制。 

       2.优化药品供应机制，保障常用药物口服、外用等剂型的 合理供应。 

       3.研究确定并不断完善本机构无需静脉输液治疗的病种 清单，持续积累临床管理和实践证据。 

       4.强化静脉输液治疗药物不良反应发生的监测和预警机 制，关注静脉输液治疗药物使用数量和强度等情况，并向临床 及时反馈预警信息。

        5.定期进行相关培训与再教育，促进医务人员科学选择给 药方式，建立优化给药途径的激励约束机制。

        6.建立本机构静脉输液治疗的监测及评价机制，明确相关 质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机 构数据分析、反馈。

        7.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标 的因素，提出改进措施并落实。

        目标十 降低阴道分娩并发症发生率（NIT-2022-Ⅹ）

        （一）目标简述 

       《国家医疗服务与质量安全报告》显示，产妇阴道分娩并 发症发生率近年来不断升高，严重威胁产科患者健康。降低其 发生率对提升医疗质量，保障产妇和新生儿安全具有重要意 义。 

       （二）核心策略 

       1.医疗机构成立由医务、产科、新生儿科、护理等部门组 成的专项工作小组，建立本机构产妇分娩安全管理及并发症预 防的管理制度、实施目标与措施。 

       2.定期开展与分娩相关的诊疗指南及技术操作规范、产科 获得性疾病预防与控制的相关培训与再教育。 

       3.指导孕妇做好孕期管理，规范分娩前评估和核查。

        4.建立本机构产妇医疗质量与医院获得性指标的监测及 评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程 序，按季度进行本机构数据分析、反馈,建立激励约束机制。 

       5.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标 的因素，提出改进措施并落实。