四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见

　　四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见

川府发[2016]61号

2016年12月27日

各市（州）人民政府，省政府各部门、各直属机构，有关单位：

　　根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）精神和《四川省深化医药卫生体制综合改革试点方案》部署，为推进我省城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称城乡居民基本医保），现制定本实施意见。

　　一、总体要求与基本原则
　　（一）总体要求。
　　全面落实国家和我省关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调，突出医保、医疗、医药三医联动，遵循城乡统筹、平稳过渡、先易后难、循序渐进的路径，统一政策、完善制度、理顺体制、整合资源、强化管理、提升服务，逐步建立全省统一的城乡居民基本医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展，有效保障全省人民健康。
　　（二）基本原则。
　　1.统筹规划，三医联动。把城乡居民基本医保整合纳入全民医保体系发展和深化医药卫生体制改革全局，坚持中西医并重，统筹安排，合理规划，推动医保、医疗、医药有效联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。
　　2.立足基本，保障公平。强化城乡居民基本医保定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力、医疗服务水平，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。
　　3.分类指导，有序推进。做好整合前后的衔接，认真组织实施，采取有力措施确保制度顺畅接续、有序平稳过渡，逐步整合城镇居民医保和新农合现有行政管理和经办服务资源，妥善处理制度整合和管理经办体系调整期间的有关问题，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。
　　4.创新机制，提升效能。落实政府责任，完善管理运行机制，探索管办分开，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务，激发经办活力。

　　二、整合基本制度政策
　　（一）统一覆盖范围。
　　到2016年12月底，各市（州）制定出台统一的覆盖城乡居民的政策措施。城乡居民基本医保的参保范围覆盖统筹区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医保。参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。各地要完善参保方式，实施全民参保登记，在乡镇（街道）、行政村、社区服务中心和学校提供便民参保服务，做到应保尽保。管理体制未归口统一管理的市（州），城镇居民医保、新农合管理部门要加强协调，采取通过参保（合）数据比对等措施避免重复参保。
　　（二）统一筹资政策。
　　到2016年12月底，各市（州）制定出台统筹区域内城乡居民基本医保统一的个人筹资和财政补助办法。城乡居民基本医保继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，合理划分政府与个人的筹资责任，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。鼓励有条件的地区适当提高财政补助标准，并纳入同级政府财政预算安排，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹考虑城乡居民基本医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则合理确定筹资标准，实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，力争用两年时间过渡持平。全省逐步实行统一的城乡居民基本医保筹资标准。
　　（三）统一保障待遇。
　　到2016年12月底，各市（州）制定出台统一城乡居民医保待遇的政策措施。遵循保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准。在确保整合后城乡居民基本医保现有待遇不降低的前提下，合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例。调整完善不同级别医疗机构的差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构和中医药服务医保支付比例。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。进一步完善门诊统筹，城乡居民实行统一的门诊政策待遇，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好平稳过渡与紧密衔接。
　　（四）统一医保目录。
　　2016年12月底前，管理体制已归口统一管理的市（州），先行制定出台市（州）统一的城乡居民基本医保药品目录和医疗服务项目目录；管理体制未归口统一管理的市（州），暂按原城镇居民医保目录和原新农合目录执行。各地制定城乡居民基本医保药品目录和医疗服务项目，应按照国家和省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上进行调整，做到种类基本齐全、结构总体合理，确保满足基本医疗需求。不断完善医保目录管理办法，结合临床用药和诊疗实际需求，实行城乡居民基本医保药品动态调整。
　　（五）统一定点管理。
　　到2016年12月底，管理体制已归口统一管理的市（州），先行制定出台市（州）统一的城乡居民医保定点机构管理办法；管理体制未归口统一管理的市（州），暂按原有规定执行。按照先纳入、后规范的原则，将现有城镇居民医保和新农合定点机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围。强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。为推进基层首诊，优先将基层医疗机构纳入定点范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、市（州）级定点医疗机构的协议管理。
　　（六）统一基金管理。
　　城乡居民基本医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。在管理体制未统一归口的市（州），分别由卫生计生、人力资源和社会保障部门管理城乡居民基本医保基金。
　　基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余原则，确保应支付费用及时足额拨付给定点机构，合理控制基金当年结余率和累计结余率。制度整合期间，城镇居民医保基金和新农合基金出现累计结余亏空的，由原统筹地人民政府负责解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
　　强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度。基金管理和使用接受财政、审计、监察和社会监督。

　　三、理顺管理体制
　　鼓励各市（州）理顺基本医保管理体制、统一行政管理职能、整合经办机构、实行归口管理。充分利用城镇居民医保和新农合的现有资源，将城乡居民基本医保管理职能、机构、编制、人员、基金、资产、文书档案、数据资料、信息系统等，整体移交一个部门或机构统一负责管理经办。整合过渡期间原经办机构要做好农村和城镇居民的参保、费用征收、报销、结算和支付等工作，参保（合）人员医疗费用结算按照原渠道、原标准执行。进一步改进管理办法和服务手段，加强培训和绩效考核，优化经办流程和服务，完善经办机构内外部监督制约机制，为城乡居民提供一体化的经办服务。
　　条件成熟的市（州）在确保基金安全和有效监管的前提下，要积极探索以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与城乡居民基本医保的经办服务。

　　四、提升服务效能
　　（一）提高统筹层次。
　　城乡居民医保制度应实行市（州）级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统、就医结算和管理流程等重点工作稳步推进。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，实行基金分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。2016年底实现省内异地就医即时结算，积极开展跨省就医结报。
　　（二）完善信息系统。
　　按照标准统一、资源共享、服务延伸的要求，整合现有信息系统并升级改造，逐步建立覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统，为城乡居民基本医保制度运行和功能拓展提供支撑。城乡居民基本医保制度整合期间，原城镇居民医保信息系统和新农合信息系统同时运行，同时补充、核实和规范基础数据，并健全医保信息系统数据标准和运行规范，为信息系统的整合做好准备。推动城乡居民基本医保信息系统与定点医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。支持业务统一经办、数据统一管理。在安全可控的前提下，做好城乡居民基本医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。推行“互联网+医保”益民服务，方便群众参保登记、缴费和就医结算，提高参保人员就医便利化程度。
　　在管理体制未统一归口的市（州），卫生计生、人力资源和社会保障部门要改造现有信息系统，实现系统之间数据交换和共享。
　　（三）完善支付方式。
　　在全面实行和完善医保付费总额控制的基础上推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、按疾病诊断分组（DRGS）付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
　　通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，引导参保居民到基层医疗卫生机构就医，推进公立医院改革、医疗服务价格调整、药品价格改革、医保支付标准等医改政策落实，促进分级诊疗制度建设，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
　　（四）加强医疗服务监管。
　　完善城乡居民基本医保服务监管办法，充分运用协议管理和法律手段，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，加强医保智能监控系统建设，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

　　五、组织实施
　　（一）加强组织领导。
　　整合城乡居民基本医保制度是深化医改的一项重点任务，各级人民政府要高度重视，将整合城乡居民基本医保制度纳入全面深化改革总体部署，加强组织领导，统筹协调推进。各级医改领导小组要切实负起责任，及时研究解决整合过程中的问题，确保整合工作平稳有序推进。
　　（二）明确工作责任。
　　各市（州）要于2016年12月底前出台具体实施方案，2017年起开始实施。各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民基本医保制度整合前后的衔接；财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管；发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用；医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。
　　（三）注重宣传引导。
　　坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民基本医保的重要意义和整合后的具体政策，合理引导社会预期。要认真做好相关工作，积极化解可能出现的矛盾，确保整合工作顺利推进。