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关于进一步推进全省“三高共管六病同防” 慢性病一体化服务工作的通知

发布日期

2024-11-19

发文字号

信息分类

其他

有效地区

山东省

时效性

现行有效

实施日期

2024-11-19

颁发部门

山东省卫生健康委员会

正文内容

各市卫生健康委、体育局、医保局、疾控局，委属有关单位、省属卫生健康事业有关单位、国家卫生健康委驻鲁医疗机构：

为进一步提升全省“三高共管六病同防”（以下简称“三高六病”）慢性病防治工作水平，夯实以人为本、一体化服务路径和模式，创新医防、体卫深度融合平台和场景，推动全民健康管理、紧密型县域医共体和整合型服务体系建设，现就进一步推进全省“三高六病”慢性病一体化服务工作通知如下。

一、优化提升“三高六病”整合型服务体系

进一步完善三高之家、三高基地、三高中心建设标准，指导各地根据能力基础和人才现状，分层分级开展三高基地、三高中心等慢性病综合诊疗区域建设（分级标准见附件），强化三高基地和三高中心的技术指导、患者分层分流作用。对实现上下连续、院内协同、运转良好的三高中心，可以择优命名为省级临床技术指导中心，承担全省或片区综合医院三高、六病多学科诊疗（MDT）流程创新和模式推广工作。有条件的三高中心可以拓展功能或整合服务场景，建立“三高六病”中心或慢性病综合诊疗中心。三高公卫指导中心可结合慢性病综合防控示范区建设，继续加强数据共享、监测评价和质量控制工作，有条件的探索健康管理适宜技术的实施路径制定、培训和推广工作。

二、完善拓展“三高六病”一体化服务路径

（一）优化基本公共卫生服务三高共管流程。

1.基层医疗卫生机构要以现管高血压患者、糖尿病患者和老年人为基础底数，梳理出高血压、糖尿病和高血脂共患患者，建立花名册或在信息系统内建立身份标签。

2.三高患者随访以承担患者日常诊疗和取药的医疗机构为主承担，应在机构内三高之家、三高基地（健康驿站）及三高中心等慢性病综合诊疗区域，按照诊前、诊中和诊后医防融合服务流程，与诊疗、个体化健康教育、靶器官损害检查、健康积分、转诊、下次预约等服务一体化提供。

3.共患患者各疾病随访表的随访日期、随访方式、症状、体征、生活方式指导、下次随访日期等要保持一致；用药情况、用药调整意见、服药依从性、药物不良反应要将共患其他三高疾病的治疗药物情况一并纳入随访表，各表也要保持一致。各地要对高血压、糖尿病诊疗和随访信息进行自动质控和整合，生成《三高共管患者随访服务整合信息表》，提高诊间查看既往随访、诊疗信息的效率，减轻医务人员负担。

4.有条件的地区可试点直接使用《三高共管患者随访服务整合信息表》作为工作随访表，结合患者共患的其他三高疾病情况，打破疾病类别界限，综合出具结论，填写“此次随访分类、下一步管理措施、转诊”等。可反向生成基本公共卫生服务单病种患者随访表。

（二）落实三高患者心脑血管风险评估和个性化签约。

1.对纳入签约服务的三高患者，首先要依据年龄、家族史、生活方式、体检结果等健康档案内现有信息形成初步的心脑血管风险评估结果。评估结果及收集的患者其他信息汇总记录在《慢性病患者医防融合信息补充表》。

2.根据体检结果和心脑血管风险评估初步评估结果，结合《慢性病患者医防融合信息补充表》中患者健康管理基础和意愿，按照一体化服务清单制定个性化健康管理方案，签订家庭医生签约服务协议。其中共患患者服务包，以高血压服务清单为主，在此基础上叠加糖尿病、高血脂专项签约服务内容。

3.签约服务期间，在做好服药指导、缺药登记、生活方式干预指导、年度体检的基础上，要重点引导患者到三高基地或三高中心接受靶器官损害检查。

4.进一步加强血脂管理指南相关内容培训，强化提升高脂血症患者规范治疗和药品保障水平，开展高脂血症他汀类等药物使用情况监测。

（三）探索六病精准筛查管理一体化路径。

1.各地要不断提升三高基地的能力和等级，依托较为成熟的眼底检查、颈动脉检查、周围神经和血管检查等智慧诊疗技术，将六病早期发现的关口进一步前移到基层医疗卫生机构。

2.对基层医疗卫生机构靶器官损害筛查或检查发现的阳性患者，三高基地要根据严重程度分级，有条件的通过远程诊断进行确诊、制定治疗方案，不具备条件的可将患者通过绿色通道转诊到三高中心，由三高中心协调眼科、神经内科、皮肤科等专科，为患者明确诊断并制定后续治疗或手术方案。

3.三高基地或三高中心要根据患者提供或信息系统收集的新的靶器官损害检查或六病相关诊断结果，及时更新《慢性病患者医防融合信息补充表》中的靶器官损害检查情况和心脑血管风险评估结果，与患者沟通并根据评估结果制定新的一体化服务清单，签定签约服务补充协议。对于评估为高危以上的居家治疗患者，要在高危等级服务清单基础上，将相应六病的检查、治疗等纳入服务内容。

4.对于检查结果阳性、达到医保门诊慢特病认定标准的患者，家庭医生要主动帮助患者办理相关手续。

5.省级将出台基于三高共管体系的糖尿病视网膜病、糖尿病肾病、糖尿病足等筛查管理一体化路径，推进社区和家庭脑卒中、冠心病先兆症状和急救技能健康教育，提升基层医疗卫生机构急救能力。2024年起遴选部分地区进行试点，在总结经验基础上，逐步扩大试点地区范围和病种范围。

6.鼓励各地以县域或医共体为单位，围绕“三高六病”相关肢体、心肺功能等康复技术和需求，制定能力建设规划或方案，建立县域综合康复服务体系和路径。

（四）探索个体化和主动参与的患者健康管理路径。

1.鼓励各地实施患者自强计划，采用相对简单、易接受、直观有效的方法，以患者和家属为主、医务人员为辅，家庭环境下开展饮食、运动、日常活动等综合干预，并通过居家或远程健康监测做好干预效果评估和反馈，分级、持续提高自主管理核心能力，增强带病生活的自信心、掌控力和幸福感。有条件的地方和机构开发适用型患教工具，提高群体健康教育和诊间健康教育的趣味性和实效性。

2.建立以患者为中心的缺药登记机制。各地要结合县域医共体中心药房建设，有条件的可组织家庭医生团队，对辖区签约的三高、六病患者用药种类、品规、取药和随访机构、医疗保障等情况进行分析，强化药品供应保障。家庭医生结合患者服药依从性、不良反应、个人支出意愿等，建立以患者为中心的用药需求调查和缺药登记机制，并通过互联网医院、远程药柜、物流等方式提高药品保障、配送和流转效率，提高患者用药可及性。

3.对服药种类较多的患者开展药物重整。对心血管风险分级为高危、长期服药种类五种及以上的三高共患患者，家庭医生团队要开展更加精准的服药时间、剂量、方法等药学服务指导，对居家条件下无法实现规则服药的患者，要在上级医疗机构药师指导下，根据药物安全性、有效性、经济性、适宜性等，对药物治疗方案进行重整，提高患者规则服药率和健康达标水平。各地要推动三级医院、达到三级医院水平的医共体牵头医院设立药学服务门诊或在三高中心成立药学服务团队，承担院内就诊患者药物重整任务和三高基地药学服务培训、指导工作。

4.鼓励数智化健康管理技术应用。各地要充分利用动态血糖仪、动态血压监测仪等智能可穿戴设备，开发数字疗法，为有条件的患者提供更加精准、系统的健康管理。

5.推动体卫融合。卫生健康、体育部门密切合作，积极探索基层医疗卫生机构体重管理、科学健身等相关门诊建设，推进在健康驿站或慢性病综合诊疗区域拓展体质检测功能，探索电子健康档案和体质检测档案融合和动态更新。积极开发适合居家、社区、工作等场景的运动处方和适应山东饮食习惯的营养处方，加强健身指导员、运动处方师、健康管理师等人员队伍的培训、融合和作用发挥，推进体卫共建、共享社会环境建设。

6.完善健康积分机制。根据健康管理内容细化和调整情况，进一步丰富健康积分累计和兑换的项目。对自我健康管理难度较大、周期较长的项目，要提高积分的分值，增强健康积分对患者自我健康管理的引导作用。有条件的地区可推进健康积分与信用等其他积分的互兑，探索与商业保险政策的结合。

三、进一步完善“三高六病”保障和信息化功能

各地要统筹用好现有慢性病相关基本公共卫生服务项目经费、门诊两病用药保障政策、门诊慢特病保障政策和签约服务费等政策，在一体化管理过程中根据政策纳入标准和患者病情变化，协助做好各项待遇保障政策之间的衔接。要进一步按照三高共管信息化建设功能清单，加强基层卫生健康、紧密型县域医共体信息系统和平台的提档升级，探索向居民提供精准性、互动性、参与性更高的健康画像、健康积分、数字疗法、自我管理方案定制和效果综合分析等服务。鼓励各地在紧密型县域医共体医保基金总额付费的总体框架下，通过数据整合和分析，对一体化和非一体化管理“三高六病”患者的公共卫生、门诊、住院、康复等费用的年度变化情况进行统计和分析，作为评价区域健康管理成本效益和制定结余留用分配方案的参考指标。

四、进一步带动和推进整合型服务体系建设

1.各地要做好“三高六病”慢性病一体化服务与基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、紧密型县域医共体建设的统筹协同和机制咬合。在落实“三高六病”一体化路径基础上，逐步拓展到其他县域重点疾病，按病种建立或明确县域临床服务中心，聚焦早预防、早发现、早诊断、早治疗、早康复，逐一制定医防融合、综合连续、一体化服务路径，做好以下3个机制的闭环和咬合：基本公共卫生服务健康体检重点人群的后续诊疗、用药、健康管理机制，对居民首诊和分级就诊指导机制，县域内出院患者下转、随访、康复和护理机制。推进紧密型县域医共体由以疾病为中心，向以健康为中心、整合型服务体系转变。

2.将整合型服务向居民公开和承诺。进一步发挥健康驿站作用，完善健康驿站转诊预约（找医院、找医生）功能，有条件的机构可增加医保咨询代办、缺药登记（找药品）等功能，全面提升为一站式服务中心，提供综合一体化服务。

附件：1.三高基地分级建设标准

2.三高中心分级建设标准

山东省卫生健康委员会山东省医疗保障局

山东省体育局山东省疾病预防控制局

2024年11月8日

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