北京市“精康融合行动”实施方案（2023-2025年）

2024-01-08

京民福发〔2023〕271号

其他

北京市

现行有效

2024-01-08

北京市残疾人联合会、北京市卫生健康委员会、北京市民政局、北京市财政局

北京市“精康融合行动”实施方案（2023-2025年）

　　根据民政部等四部门《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》（民发〔2017〕167号）、《关于开展“精康融合行动”的通知》（民发〔2022〕104号）及民政部等五部门《关于积极推行政府购买精神障碍社区康复服务工作的指导意见》（民发〔2020〕148号）工作要求，为提高精神障碍社区康复服务质量和水平，为精神障碍患者提供更加公平可及、系统连续的基本康复服务，结合本市实际，提出如下工作方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记“关心关爱精神障碍人员”的重要指示精神，坚持以人民为中心，以促进精神障碍患者回归和融入社会，减轻患者、家庭及社会总负担为目标，以组织开展精神障碍社区康复“六大行动”为抓手，进一步增强精神障碍患者及家庭的获得感、幸福感，建设生活有保障、需求有服务、照护有床位、康复全覆盖的精神障碍社区康复首善之区。

　　（二）基本原则。坚持聚焦重点，带动科学布局布点、夯实基础能力、提升服务效果。坚持统筹协调，形成政策合力，构建分类指导、城乡统筹、上下联动的工作格局。坚持需求牵引，着力提升精神障碍社区康复服务科学化、标准化、规范化发展水平。坚持制度保障，着力推动制度创新和工作机制成熟定型，促进精神障碍社区康复服务可持续发展。

　　（三）主要目标。到2025年，基本构建起政府引导、家庭尽责、社会关爱、精准服务的工作格局，精神障碍患者急性期治疗、稳定期康复衔接顺畅有序的转介机制基本形成，市、区两级精神障碍社区康复服务信息档案基本建成，精神障碍康复服务综合评价体系基本健全，能够广泛开展精神障碍社区康复服务。

　　第一年（2023年），围绕“服务覆盖年”建设目标，全市精神障碍社区康复服务机构和康复对象档案数据相对完善，培育多元化精神障碍社区康复服务主体，依托现有资源建立的转介服务机制基本完善，全市开展精神障碍社区康复服务的区达到80%以上，登记康复对象接受规范服务率达40%以上。

　　第二年（2024年），围绕“提质增效年”建设目标，精神障碍社区康复服务形式较为丰富，康复对象疾病复发率显著降低，生活自理能力、社会适应能力明显提高，康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿显著增强。全市开展精神障碍社区康复服务的区达到90%以上，登记康复对象接受规范服务率达60%以上。

　　第三年（2025年），围绕“长效机制建设年”建设目标，全市精神障碍社区康复服务体系持续完善，服务专业性、稳定性、可及性明显增强，社会舆论环境持续向好。全市开展精神障碍社区康复服务的区达到100%，登记康复对象接受规范服务率达90%以上。

　　二、重点任务

　　（一）精神障碍社区康复服务体系建设布局优化行动

　　1.推进精神障碍社区康复服务体系建设。综合本市精神障碍流行病学调查数据、精神卫生服务机构布局、社区康复设施状况、社会工作者等专业人才规模等要素，统筹规划精神障碍社区康复服务体系建设。各区按照有利于满足精神障碍社区康复服务对象需求、交通便利、场所安全、转诊便捷、公用基础设施完善等原则，并根据日间照料和居家支持等不同功能要求，依托福利机构、医疗机构、养老服务、康复（托养）、职康站、社区服务等机构资源，分级分类有序组织开展康复服务，打造有机融合、有序衔接的整体康复支撑格局。

　　2.科学搭建基层康复服务网络。构建市、区、街道（乡镇）、社区（村）四级服务网络，提高精神障碍社区康复服务供给能力。市属精神卫生福利机构发挥示范引领作用，对全市精神障碍社区康复服务提供技术支持和行业指导。每个区应设置1个以上具备评估转介、服务示范、培训督导等综合功能的精神障碍社区康复服务机构，发挥辐射带动作用和指导功能。各街道（乡镇）综合利用社区各类服务场所现有设施资源，为辖区有需求的精神障碍患者开展康复服务。社区（村）干部、民政或残联专干、社区康复服务机构服务人员、社会工作者、基层精防人员、派出所民警、助残类社会组织等相关人员和组织密切协同，逐步建立长效化、规范化、精准化服务模式。各级精神卫生专业机构要对社区康复服务给予技术指导，将院内康复延伸到基层，康复理念和技术下沉到社区。

　　3.统筹推进城乡康复服务协调发展。拓展精神卫生医疗机构、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等的技术支持和服务辐射范围。引导城区精神卫生优质服务资源到农村开展康复服务。通过定点指导、对口帮扶、人才培养等方式进一步提升农村地区精神障碍社区康复服务能力和水平。相关区要积极探索适合农村地区的精神障碍社区康复服务模式，大力发展成本可负担、效果明显、方便可及的农村地区精神障碍社区康复服务。

　　（二）精神障碍治疗与康复双向转介行动

　　4.建立社区康复信息档案。各区要开展精神障碍社区康复服务现状摸底调查，收集、整合辖区内精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、社区康复服务机构、精神康复服务机构及康复对象基本信息，建立完善社区康复信息档案，提高精神障碍社区康复服务精准管理水平，从源头上实现精神障碍治疗与社区康复服务的有效衔接。

　　5.建立社区康复转介评估工作机制。医疗机构对精神障碍患者开展出院康复评估、门诊就诊诊断评估，为符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议。有社区康复需求的患者及监护人可自愿向街道（乡镇）提出申请，由精神障碍社区康复服务机构及时组织精神科医生、护士、康复师、社会工作者等专业人员对患者进行综合评估，出具康复意见。精神障碍社区康复服务机构在开展康复服务前，应与康复对象及监护人签订知情同意书、服务协议等。精神障碍社区康复服务机构和属地精神卫生医疗机构建立绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，精神障碍社区康复服务机构可先与属地基层卫生服务机构联系获取相关技术支持。经现场处置和评估后，由辖区区级精神专科医疗机构提供转诊服务。

　　6.建立社区康复服务后转介机制。各区精神障碍社区康复服务机构应定期组织专业人员对康复对象的康复效果、疾病状态以及生活自理能力、就业意愿和就业能力等社会功能情况开展转介评估，强化精神障碍社区康复服务与残疾人托养服务、残疾人就业帮扶服务的有效配合。经评估符合条件的，按照康复对象的不同需求进行转介:康复对象有就业需求的，结合用工单位需求，进行推荐就业；康复对象有其他康复需求的，协助其申请其他类型康复服务。

　　（三）精神障碍社区康复服务供给能力提升行动

　　7.加快培育精神障碍社区康复服务多元市场主体。按照有关政策要求，鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作（PPP）等方式参与精神障碍社区康复服务供给。加大政府购买服务力度，进一步规范政府购买服务项目，明确政府购买服务的量化指标，积极培育、支持社会服务机构和企业规模化、特色化、专业化发展。各区积极培育提供精神障碍社区康复服务为主，专业化程度高、服务能力强、社会影响大的品牌化精神康复社会服务机构，引导机构发挥联动发展效应。

　　8.丰富发展精神障碍社区康复服务内容。各区要指导社区康复服务机构丰富完善服药训练、生活技能训练、社交技能训练、职业能力训练、居家康复指导等基础服务内容，不断创新满足全面康复需要的服务模式。重点提升严重精神障碍患者服药依从性管理的政策和措施，充分利用血药浓度监测技术，扩大覆盖范围和监测频次，对严重精神障碍患者服药情况和服药效果加大监测力度。大力开展精神障碍社区康复领域的基础和应用研究，推进各类精神障碍康复适宜技术转化和应用，使更多患者家庭受益。组织优秀服务机构，根据青少年、老年人等不同年龄段康复对象或不同精神障碍类型康复对象的特殊需求和特点，提供差异化、多样化的专业服务，提升康复服务效果。

　　9.推进精神障碍社区康复服务形式多样化。社区康复服务机构根据康复对象个性需求和实际情况，综合使用个案管理、小组工作等服务形式，有针对性地提供日间训练、职业康复服务、居家支持、患者家属互助、专家交流等多种形式的精神障碍社区康复服务。各区要加强家庭医生签约服务工作，扩大残疾人家庭医生签约服务覆盖面，实现愿签尽签。有条件的区可链接高科技辅助器具企业，加快推动康复辅助器具、智能电子产品和健康检测产品等相关技术的发展和应用，探索运用5G、虚拟现实等信息技术手段，构建工作生活服务场景，提升康复服务效果。

　　（四）精神障碍社区康复专业人才队伍建设行动

　　10.加强精神障碍治疗与康复服务专业人才挖掘使用。各区要大力培育精神卫生社区康复社会工作人才队伍，动员组织具备精神障碍社区康复知识和技能的志愿服务队伍，用好用足精神医学、康复医学、心理学、预防医学、护理学、社会工作等专业领域人才。到2025年底，精神障碍社区康复服务机构中具有精神卫生、社会工作、心理健康相关专业学历的从业人员应占30%以上。分级分类建立市、区级“精康融合行动”专家库，对服务机构广泛开展技术指导、评估督导和培训示范，不断提高精神障碍社区康复服务的专业性、规范性。

　　11.强化精神障碍社区康复服务从业人员督导培训。探索建立市、区精神障碍社区康复技能培训基地。完善社区康复服务培训机制，从业人员根据实际需要接受岗前培训、集中培训、跟踪督导培训、职业技能培训。直接服务人员每年至少接受20课时的精神障碍康复专业知识培训，从事评估转介的工作人员须经过精神障碍康复需求评估能力培训，切实提高从业人员素质能力，保障精神障碍社区康复服务效果和质量。

　　12.提高精神障碍社区康复服务人才保障水平。协调相关部门，指导机构根据实际建立日常岗位服务评价和激励保障制度，对满意度高、口碑较好、康复效果好的精神障碍社区康复服务优秀人才在职称评定或技能评定上给予倾斜考虑，实行体现专业服务价值激励导向的薪酬分配制度。鼓励精神障碍社区康复服务机构投保雇主责任险，为员工投保意外伤害保险、职业责任保险。

　　（五）精神障碍社区康复服务可持续发展保障行动

　　13.加强精神障碍社区康复服务政策支持。民政、卫生健康、残联等部门通过统筹现有资源，积极支持“精康融合行动”实施，在政府购买服务、精神障碍社区康复服务人才引进和培训、精神障碍社区康复服务机构标准化建设等方面加大政策扶持力度，重点满足特困、低保等民政兜底保障对象的康复需求。促进社会资本与中小精神障碍社区康复服务企业对接,落实企业税收优惠政策。支持符合条件的精神障碍社区康复服务企业发行社会领域产业专项债券。研究优化严重精神障碍患者监护人看护管理补贴与社区康复服务支持政策，充分发挥补贴的激励引导作用。

　　14.引导社会资金筹集和使用。推动实施“精康融合行动”过程中，注意更好发挥第三次分配调节作用，引导鼓励爱心企业、慈善组织、基金会设立专项基金、开展公益捐赠，支持符合条件且认定为慈善组织的精神障碍社区康复服务社会服务机构依法取得公开募捐资格，提高可持续发展能力。完善激励保障措施，落实慈善捐赠的相关优惠政策，引导社会力量支持参与提供精神障碍社区康复服务。

　　（六）精神障碍社区康复服务支撑体系优化行动

　　15.建立精神障碍社区康复服务记录和监管制度。建立服务记录和统计报告等运行监管制度，引导精神障碍社区康复服务机构采取信息化、电子化方式适当记录服务过程，作为监督依据。采取“双随机、一公开”、协同监管等方式加强精神障碍社区康复服务机构专业人才队伍稳定性、团队管理专业性、服务质量可控性、资金使用合规性等监管，不过度要求提供书面报告。规范精神障碍社区康复服务价格秩序，指导机构实行明码标价并以适当方式向社会公开。各区可以通过设立监督电话、公众号、定期向社会公示等方式，为服务对象和社会公众提供监督渠道。推动引入第三方评价机制，对精神障碍社区康复服务内容及形式、服务质量、服务对象满意度、业务培训、行业标准制定等开展综合评价，并明确评价结果使用办法。开展相关工作过程当中，要严格保护服务对象隐私，保障服务对象信息安全，保护合法权益。

　　16.加强精神障碍社区康复领域标准化建设。加大《精神障碍社区康复服务工作规范》（民发〔2020〕147号）、《精神障碍社区康复服务与管理规范》（DB11/T 2053-2022）等文件的实施推广力度，为服务开展提供统一规范。支持精神障碍社区康复行业组织建设，发挥行业交流和技术指导作用，促进行业自律。加强精神障碍社区康复服务理论研究、技术创新和标准创制，着力建设和形成基础性、关键性、实用性的康复服务技术标准体系。         

　　17.强化服务安全管理。强化各级各相关部门和单位对精神障碍社区康复服务安全工作的监管责任，明确精神障碍社区康复服务机构在安全管理方面的主体责任。各机构必须将安全工作作为日常管理的重要内容，制定突发事件处置应急预案和预防安全事故的管理制度，定期组织落实安全培训和应急演练，切实防范消除安全风险和隐患。

　　18.发挥正面宣传和社区支持作用。积极宣传精神障碍社区康复服务理念和服务内容，提高精神障碍患者及监护人对社区康复服务的了解和接受程度，促进精神障碍患者积极参与社区康复。各区要指导街道（乡镇）、社区（村）为精神障碍患者提供社区融入服务，推动其参与社区活动，建构社区关系网络，帮助链接残疾人相关政策及职业康复等社会资源。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。建立党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，加强民政、财政、卫健、残联等相关部门的政策协同、资源整合、资金保障和工作衔接，确保“精康融合行动”稳妥有序推进实施。民政部门要牵头建立市、区精神障碍社区康复专家库。协调推动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源“五社联动”支持精神障碍社区康复服务发展。加强精神障碍社区康复服务标准化体系建设，促进精神障碍社区康复服务广泛开展。财政部门要加强资金保障，指导各区统筹各项资金，按照预算管理相关要求，支持发展精神障碍社区康复服务，加强绩效管理，提高资金使用效益。卫生健康部门要将精神障碍社区康复服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，提供精神卫生医疗服务和专业技术人才支持，促进精神障碍预防、治疗、康复衔接。指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受社区康复服务。指导有条件的精神卫生服务机构、社区卫生服务中心等医疗卫生机构提供社区康复服务技术支持。残联要积极反映精神残疾人诉求，维护精神残疾人康复权益。鼓励有条件的残疾人康复（托养）机构通过改造服务场所、增设服务项目等方式开展精神障碍社区康复服务，将精神障碍社区康复与残疾人康复、托养、就业等服务共同推进。对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力、符合条件的精神障碍社区康复服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业。

　　（二）形成政策合力。市级有关部门和各区要形成政策合力，落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困境家庭入住社会福利机构补贴、严重精神障碍患者监护人申领看护管理补贴、严重精神障碍门诊使用免费药物治疗、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴等政策。有条件的区可结合工作实际，创新发展政策，促进“精康融合行动”落地实施。

　　（三）加强督促落实。建立信息报送制度，扎实推进相关工作，各区每半年汇总报送一次“精康融合行动”工作情况。市级部门将对各区实施情况进行监督检查，并采取适当方式，通报各区“精康融合行动”进展情况。同时，适时征集发布一批“精康融合行动”优秀案例，培育打造基础扎实、推进力度大、示范性强的重点项目，择优向国家部委推荐，树立典型，发挥辐射带动作用，不断提升全市精神障碍社区康复服务质量和水平。