关于开展基本医疗保险康复医学功能障碍多元付费试点工作的通知（征求意见稿）

发布日期

2024-12-02

发文字号

信息分类

其他

有效地区

黑龙江省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

颁发部门

黑龙江省医疗保障局

正文内容

各市（地）医疗保障局，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团有限公司人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心：

为进一步深化全省医保支付方式改革，构建多元复合医保支付体系，更好保障参保群众的康复医疗需求，不断提高医保基金使用效能，依据《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2020〕13号）、《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》（国卫医发〔2021〕19号）、《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号）等文件精神，省医保局决定开展康复医学功能障碍多元付费试点工作，现就有关事项通知如下。

一、试点地区

经自愿申请、综合评估，共批准齐齐哈尔市、佳木斯市、鸡西市、双鸭山市、伊春市、鹤岗市、绥化市等7个统筹区开展康复医学功能障碍多元付费试点工作，在康复医学功能障碍主要诊断遴选、床日付费医保支付标准制定等方面进行探索，总结提炼可在全省借鉴推广的多元付费方式。

二、试点期限

于2025年1月1日启动试点，实际付费运行时长不低于6个月。省医保局将开展试点进展和成效评估，推动付费方式进一步优化。

三、多元付费范围

（一）试点疾病诊断范围。遵循“生命体征稳定、病情平稳、并发症或并发症治愈或得到稳定控制、但仍存在明确的功能障碍”的原则，基于《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)，制定全省康复医学功能障碍医保按床日付费试点目录（详见附件1）。各试点地区可根据自身实际情况，全部或部分执行附件1疾病诊断，但不得超出附件1范围。

（二）试点医疗机构范围。医保定点康复医学专科医疗机构或设有康复医学科的综合医疗机构（含中医医院、中西医结合医院、民族医医院）。

（三）试点结算范围。对试点地区参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的康复医学功能障碍患者（以下简称“康复患者”），符合条件康复治疗费用的结算。

四、具体付费规则

（一）收治判断与计算。经康复医学副主任医师或从事康复医学临床实践活动的中医类别副主任医师及以上评定（可根据实际情况放宽至康复医学主治医师、从事康复医学临床实践活动的中医类别主治医师），存在功能障碍且需要进行康复治疗的，被试点医疗机构收治接受康复治疗之日起，康复患者在定点医疗机构所发生的康复治疗费用，试点地区医保部门按床日等与定点医疗机构进行结算。

（二）医保支付标准制定。各试点地区医保部门应统筹考虑康复医学发展实际，根据功能障碍疾病诊断、康复治疗类型、医疗机构等级、康复阶段（恢复早期、中期、后期）等，通过精细化测算住院费用和资源消耗情况、组织专家论证、与定点医疗机构协商，制定（调整）试点医保支付标准。

1.康复医学功能障碍患者当次连续住院不足（含）15日，按DRG/DIP付费。

2.康复医学功能障碍患者当次连续住院超过15日，全程按照相应床日付费医保支付标准支付。

3.康复患者当次连续住院超过30日后，鼓励各试点地区探索实行阶梯付费（即随着住院时间继续延长，阶梯性下调相应床日付费医保支付标准），最低可下调至初始支付标准的50%。

4.康复患者出院后，60日内因同一康复医学功能障碍疾病诊断再次住院治疗（不区分是否由同一家医保定点医疗机构收治），按以下情况进行医保支付：

以医嘱离院办理出院结算的患者，原则上按照再次入院医疗机构的床日阶梯付费最低标准进行支付。

以非医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院办理出院结算的患者，原则上按照再次入院医疗机构的床日阶梯付费初始标准进行支付。

5.各试点地区医保部门可结合《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）等相关限定支付范围，设置本地区康复医学功能障碍按床日医保试点最长支付期限。具体设置时，应统筹考虑相关患者基本医疗保险与长期护理保险的待遇享受，避免重复保障与保障不足。

（三）基金结算要求。按床日付费支付范围包含：康复治疗、药品、检查检验、护理、床位、诊察等住院期间产生的各项医疗费用。康复患者出院按现行医保政策与定点医疗机构进行结算。医保经办机构按床日与定点医疗机构进行结算，超出支付标准的部分由定点医疗机构承担。平均每日医保垫付费用达到每床日支付标准的90%，按每床日付费标准予以结算；平均每日医保垫付费用未达到每床日支付标准的90%，按实际发生医保垫付费用予以结算。结算公式如下：

医保经办机构按床日与定点医疗机构结算医保基金金额=∑（康复治疗改善功能障碍患者符合条件住院天数×相应的医保按床日付费支付标准）。

（四）相关政策衔接。为促进分级诊疗体系建设，畅通三级医疗机构与下级医疗机构、康复医院、护理院等的转诊渠道，住院康复患者病情稳定或好转后，转入下级医疗机构继续接受康复治疗，应视为同一次住院，不再重复计算起付线。对稳定期康复患者经失能等级评估符合条件的，纳入长期护理保险保障范围，按规定享受长期护理保险待遇。康复医学功能障碍患者异地就医，结算时按照基本医保异地就医当前执行政策，与定点医疗机构进行结算。

五、诊疗规范

（一）合理提供服务。试点医疗机构应当为康复患者提供安全、舒适的就医环境与科学、规范的康复医疗服务。

1.不得进行与本次入院无关的检查和治疗，不额外增加康复患者的就医负担。如另有病情确需进行相关治疗的，需提供病程记录等依据。

2.不得将康复医学功能障碍医保付费范围内包含的必要检查、用药等，通过门诊就医方式分解收费；不得引导康复患者外购或在门诊购买住院治疗所需的药品和耗材；不得另行收取或变相收取其他医疗费用。

3.不得以任何理由推诿或拒收符合入院标准的康复患者。不得降低标准办理入院、动员康复患者提前出院、延长住院或转为自费患者再入院。不得无故终止治疗、缩减临床路径或规范化康复治疗方案中包含的项目与服务内容、降低诊疗服务质量。上述情况一经查实，医保基金将不予支付相关费用并按协议处理。

（二）加强制度建设。试点医疗机构应制定完善相应管理制度，规范康复医学功能障碍医疗服务行为，保证治疗效果。如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，相应责任和医疗费用由医疗机构自行承担。

（三）争议处理规则。试点地区医保经办机构与医疗机构因付费结算产生争议时，由所在试点市级医疗保障行政部门对涉及的医疗服务行为开展合理性论证，并根据论证结果对定点医疗机构是否违反医保相关政策和服务协议约定进行认定与处理。

六、试点工作要求

（一）加强组织领导。各试点地区医保部门要高度重视，切实加强组织领导，组建由医保、卫健、财政、医疗机构等专家组成的专家组，共同推进本市康复医学功能障碍多元付费试点工作，通过完善政策、细化管理措施，认真研究并协调落实好推进试点工作的具体措施，切实把试点工作抓紧抓实抓出成效。

（二）做好信息支撑。试点医疗机构在办理患者出院结算时，要准确填写诊断信息、离院方式等关键信息，并按照《医保结算清单填写规范》等要求，及时上传康复患者医保结算清单，确保基础数据的准确性和完整性。

（二）强化监督考核。各试点地区医保部门要加强对试点医疗机构康复患者收治、费用发生等情况的监测，防范诊断高编、高套等造成基金不合理支出风险。各试点地区医保经办机构要制定具体经办规程并强化协议管理，在协议中明确康复医学功能障碍支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，切实提高经办服务效能，确保康复医学功能障碍付费管理各项政策落地执行。

（四）压实各方责任。各试点地区医保部门要制定本地具体付费办法并完善配套机制；省医保服务中心要及时出台相应试点《经办规程》，指导各试点地区经办机构实现基本医保康复医学功能障碍付费政策落地；省医保信息化部门要加强技术支持与政策实行底层逻辑的研判会商，做好信息化关键要素配置、数据交互流转无误、系统畅通运行，指导各试点地区实现康复医学功能障碍按床日付费与其他付费方式的有序衔接；相关医疗机构要做好衔接与配合工作，确保各项医保付费路径的院端畅通。

（五）做好宣传引导。各试点地区医保部门要深入开展康复医学功能障碍付费政策培训和宣传工作，做好改革试点的舆论引导和宣传，及时准确解读政策，妥善回应群众关切，合理引导社会预期，努力营造改革试点良好氛围。

附件：黑龙江省康复医学功能障碍医保按床日付费试点目录

黑龙江省医疗保障局

2024年11月28日