黔医保发〔2024〕5号贵州省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案

发布日期

2024-05-23

发文字号

黔医保发〔2024〕5号

信息分类

其他

有效地区

贵州省

时效性

现行有效

实施日期

2024-05-23

颁发部门

贵州省高级人民法院、贵州省人民检察院、贵州省医疗保障局、贵州省市场监督管理局、贵州省公安厅、贵州省财政厅、贵州省卫生健康委员会

正文内容

贵州省2024年医保基金违法违规问题

专项整治工作方案

为贯彻落实《国家医保局最高人民法院最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（医保发〔2024〕8号）精神，切实强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，实现“查办一案、警示一片、治理一域”，深入推进我省医保基金违法违规问题专项整治工作，现结合实际制定本方案。

一、工作重点

（一）整治重点

1.聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。

2.聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的药品耗材，动态监测基金使用，重点查处欺诈骗保行为。

3.聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗、中医治疗、ICU（重症医学）、眼科等重点领域，持续推进问题整改。

（二）整治方式

1.定点医药机构对照问题清单自查自纠。

2.医保部门牵头组织开展飞行检查、交叉检查、专项检查。

3.司法机关依法打击和惩治欺诈骗保犯罪。

二、责任分工

各级有关部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，协调联动，充分发挥协同监管合力，确保整治效果。

（一）医保部门负责牵头开展专项整治，依法查处各类违法违规使用医保基金行为。

（二）人民法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。

（三）检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项整治工作需要，必要时出台典型案例指导相关部门规范办案。

（四）公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。

（五）财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。

（六）卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。其中，中医药管理部门负责加强对中医医疗机构和医疗服务的行业监管。

（七）市场监管部门负责依法查处定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告，查处价格收费违法违规等行为。其中，药品监管部门负责药品、医疗器械的流通监管，规范经营行为。

三、工作措施

（一）坚持协同联动。各级医保部门要持续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骗保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法；持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，推动行政执法与刑事司法双向衔接；联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度；与卫生健康部门、市场监管部门建立线索移送机制，从前端加大监管力度，推动行业治理。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。

（二）强化数据赋能。采取有效措施，及时将新增定点医药机构接入智能监管子系统，确保所有定点医药机构智能监管全覆盖，强化事前提醒、事中审核和事后监管全流程医保智能管理。加快药品追溯码在医保基金监管中的应用，全面启用定点零售药店“一药一码”管理系统。省医保局将结合国家医保反欺诈大数据监管试点工作，探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。省级相关部门要发挥好已验证有效的大数据模型的作用，实现常态化筛查。各地要总结提升现场检查等传统监管方式，用好检查指南和典型案例，提高监管法治化、规范化、专业化水平。

（三）依法分类处置。各地要督促引导定点医药机构重点对照国家医保局制定的骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等领域问题清单深入开展自查自纠，并逐条核查国家和省下发的可疑数据线索，确保线索清仓见底。定点医药机构自查自纠情况、风险等级较高但核查进度缓慢的线索将作为省级飞行检查的重点，对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。

（四）健全长效机制。各地要把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，健全防范欺诈骗保长效机制，持续提升基金监管风险识别和查处能力。积极将专项整治工作与信用管理相结合，根据信用等级高低采取差异化监管措施，实施信用联动管理、联合惩戒，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，共同维护医保基金安全。

四、具体安排

（一）启动阶段。省医保局、省法院、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局联合下发关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知，并联合召开2024年全省医保基金违法违规问题专项整治会议，对专项整治工作进行动员部署。（2024年5月中旬前完成）

（二）实施阶段。聚焦整治工作重点，各级有关部门开展联合整治工作。（2024年11月底前完成）

1.自查自纠。各统筹区医保部门督促指导辖区内定点医药机构对照国家医保局下发的骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单开展排查，全面排查自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗费用，并立行立改（2024年5月底前完成）。由定点医药机构填写《2024年定点医药机构自查自纠情况汇总表》（附件1）及《2024年定点医药机构自查自纠明细表》（附件2）并报送至属地医保部门汇总。其中，《2024年定点医药机构自查自纠情况汇总表》由各统筹区于6月15日前汇总报送至省医保局。

2.数据筛查分析。各统筹区要围绕此次专项整治工作重点认真开展数据筛查分析。数据筛查范围为2022年5月1日以来，覆盖城镇职工、城乡居民等所有参保类别，包含本地和异地就医数据，可以参考以下几个维度开展数据筛查：①县级行政区划内（含统筹区本级）所辖定点医药机构医保基金支付总额排名；②县级行政区划内（含统筹区本级）骨科、心血管内科、ICU（重症医学）、中医科、眼科（含异名同科关键词）医保基金支付排名（按医药机构）；③县级行政区划内（含统筹区本级）血液净化治疗、检查、检验项目、康复理疗项目医保基金支付排名（按医药机构）；④基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材。重点关注上述领域、项目医保基金支付额排名靠前的定点医药机构。

贵州省医保异地结算中心将筛查形成2023年贵州省省内异地住院费用直接结算率低的定点医疗机构线索名单，并于2024年6月15日前分发各地，由各统筹区医保经办机构查明省内异地住院费用直接结算率低的原因。同时以此类线索为切入点，核查处理其中的违法违规问题，并将核查处理情况列入专项整治工作总结内容一并报送。

3.现场检查。各地医保部门要用好国家医保局印发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化等3个专项检查工作指南和省医保局下发的眼科等6个专项检查工作指南，结合本地工作实际，认真开展现场检查。各统筹区将现场检查有关情况填入《贵州省2024年医保基金违法违规问题专项整治查处情况明细表》（附件3）和《贵州省2024年医保基金违法违规问题专项整治查处情况汇总表》（附件4）。

4.部门联动。各级医保部门要主动加强与相关部门沟通协调，对需要沟通的存疑事项，填写《联合专项整治案件/线索信息沟通表（回复表）》（附件5）送专项整治有关成员单位征询意见建议，达成一致意见后启动正式程序办理。各统筹区发现涉及其他部门的线索，要依据行刑衔接、行纪衔接等有关规定及时移送，同时填报《案件/线索移送统计表》（附件6）。发现案情复杂的，应邀请有关部门联合开展现场检查。情节严重、影响恶劣，属地医保部门管辖困难的，省医保局将会同有关部门联合开展检查。

（三）总结阶段。各统筹区医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。各统筹区于2024年11月底前将截至统计月的《2024年贵州省医保基金违法违规问题专项整治查处情况汇总表》《联合专项整治案件/线索信息沟通表》《案件/线索移送统计表》阶段性数据及对省医保局下发的6个专项检查工作指南的意见建议连同专项整治工作总结报送省医保局，2024年12月12日前报送上述表格截至统计月的累计数据。其中，《2024年贵州省医保基金违法违规问题专项整治查处情况汇总表》同时抄送至同级法院、检察院、公安、财政、卫生健康、市场监管部门，通报整治成效。

五、工作要求

各级医疗保障、人民法院、检察机关、公安、财政、卫生健康、市场监管部门要加强组织领导，严守纪律规矩，严格规范执法，忠实履职尽责。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和震慑作用。要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。要健全完善重大事项上报机制，对查处的重大案件及拟曝光的重要案例，及时上报省医保局。

附件：

1.2024年定点医药机构自查自纠情况汇总表

2.2024年定点医药机构自查自纠明细表

3.贵州省2024年医保基金违法违规问题专项整治查处情况明细表

4.贵州省2024年医保基金违法违规问题专项整治查处情况汇总表

5.联合专项整治案件/线索信息沟通表（回复表）

6.案件/线索移送统计表

7.报请**（上级）医保局（部门）指导解决案件/线索信息表